Приложение 3

Приложение 3

к приказу

департамента здравоохранения

и ТФОМС области

от 1 октября 2007 г. N 1210-в/270-о

Приложение 2

Акт
экспертной оценки качества дополнительной диспансеризации
первичный; продолжение <*>
(нужное подчеркнуть)

1. Населенный пункт _____________________________________________________

2. Наименование ЛПУ _____________________________________________________

3. Проверяемый период ___________________________________________________

4. Эксперт (члены экспертной группы) ____________________________________

                                             (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Общее число проанализированных документов ____________________________

6. Размер уменьшения финансирования _____________________________________

                                              (сумма прописью)

N по реестру счета	N первичной медицинской документации	Стоимость диспансеризации по реестру счета	Коды выявленных дефектов и нарушений <**>	Сумма, подлежащая возврату на счет ТФОМС
ИТОГО ПОДЛЕЖИТ ВОЗВРАТУ НА СЧЕТ:				ТФОМС _______________ (результат занести в п. 6 акта)

Примечание:

<*> При необходимости продолжения акта заполняются п. 1, 2, 4.

<**> Нумерация и значения кодов выявленных дефектов и нарушений согласно разделу 5.2 "Перечень нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг", таблицам 5 и 6.