Приложение 2. Заявка на получение диапазонов номеров "Медицинских справок (для предоставления в Госавтоинспекцию)"

Приложение 2

Заявка на получение диапазонов номеров
"Медицинских справок (для предоставления в Госавтоинспекцию)"
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области
от 22 июля 2008 г. N 834)

1. Полное и сокращенное наименование учреждения, юридический и почтовый адрес, телефон, Ф.И.О. руководителя.

2. Количество "Медицинских справок (для предоставления в Госавтоинспекцию)" выданное учреждением за предыдущий период (год или полугодие).

3. Копия лицензии (с приложениями) на работы и услуги по экспертизе профпригодности и по предварительным и периодическим медицинским осмотрам, заверенную гербовой печатью учреждения и подписью руководителя.

4. Копию свидетельства государственной регистрации, заверенную гербовой печатью учреждения и подписью руководителя.

Подпись руководителя _________________________/                    /

М.П.

Заявки представлять в ГУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр" (ответственный исполнитель О.С. Постникова, тел.\факс 218-22-92)