Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 6 мая 2008 г. N 108-о/460 "О внесении изменений в положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области" (утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области
и Территориального фонда обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
от 6 мая 2008 г. N 108-о/460
"О внесении изменений в положение о контроле качества медицинской помощи
в Нижегородской области"

ГАРАНТ:

Приказом Департамента здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 1 декабря 2008 г. N 1986/268-о настоящий приказ признан утратившим силу

С целью совершенствования работы по организации контроля качества медицинской помощи на территории Нижегородской области, на основании приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.08.2007 N 181 "О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование" и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, утвержденным 27.11.2007 министерством здравоохранения Нижегородской области и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области и согласованным правлением Нижегородского отделения Российской медицинской ассоциации и обкомом профсоюза работников здравоохранения, приказываем:

1. В преамбуле приказа от 05.07.2006 N 705-в/175-о слова: "Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на 2006 год" заменить словами: "Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой ежегодно".

2. Внести в Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утвержденное приказом департамента здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда ОМС Нижегородской области от 05.07.2006 N 705-в/175-о, следующие изменения:

2.1. В разделе 1 "Общие положения":

2.1.1. Исключить из абзаца 1 слова: "Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 N 868 "О порядке предоставления в 2006 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях", постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 N 860 "О порядке предоставления в 2007 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях", постановлением Правительства Российской Федерации от 10 апреля 2007 года N 221 "О порядке утверждения правил проведения в 2007 году диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей";

2.1.2. Абзац 1 дополнить словами: "Федеральным законом от 18.10.2007 N 230-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.08.2007 N 181 "О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование".

2.2. В разделе 2 "Ведомственный контроль качества медицинской помощи в Нижегородской области":

2.2.1. Абзац 3 исключить.

2.2.2. Дополнить абзац 6 пунктом 10 следующего содержания: "Выписка лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития РФ от 12 февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (с изменениями и дополнениями).".

2.2.3. Часть 4 абзаца 11 исключить.

2.2.4. Часть 9 абзаца 11 изложить в следующей редакции: "соблюдение правил и сроков назначения и выписки лекарственных средств в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (с изменениями и дополнениями).".

2.2.5. Абзац 16 изложить в следующей редакции: "Экспертизе подвергается не менее 15 % амбулаторных карт пациентов.".

2.2.6. Абзац 23 изложить в следующей редакции: "Контроль за рациональным назначением лекарственных средств и изделий медицинского назначения в стационарах лечебно-профилактических учреждений осуществляется в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (с изменениями и дополнениями).".

2.3. В разделе 3 "Цели и задачи контроля качества медицинской помощи в Нижегородской области":

2.3.1. Часть 1 абзаца 4 изложить в следующей редакции: "организация в пределах своей компетенции медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) из средств ОМС.".

2.3.2. Часть 4 абзаца 4 изложить в следующей редакции: "организация и проведение в пределах своей компетенции медико-экономической экспертизы диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.".

2.4. В разделе 4 "Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС":

2.4.1. Абзац 1 после слов "ОМС" дополнить словами "(медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи)" и далее по тексту.

2.4.2. Абзац 3 исключить.

2.4.3. Абзац 9 изложить в следующей редакции: "Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС включает в себя:

- медико-экономический контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и действующему на территории Нижегородской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС;

- медико-экономическую экспертизу медицинской помощи;

- экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в ЛПУ, в т.ч. застрахованным на территории других субъектов РФ (по запросам других фондов ОМС);

- экспертизу проведенной диспансеризации населению Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.".

2.4.4. Абзац 10 изложить в следующей редакции: "Медико-экономический контроль проводится специалистами СМО (в случае необходимости - специалистами ТФ ОМС или его филиалов, в т.ч. при проведении диспансеризации населению Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации) по данным предъявленных реестров на оплату медицинских услуг с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.".

2.4.5. В абзаце 11 слова "Первичному вневедомственному экспертному контролю" заменить словами "Медико-экономическому контролю" и далее по тексту.

2.4.6. Часть 2 абзаца 11 дополнить словами "счетов медицинской помощи".

2.4.7. В абзаце 15 слова "первичного вневедомственного экспертного" заменить словами "медико-экономического".

2.4.8. В абзацах 16 и 17 слова "первичной вневедомственной экспертизы" заменить словами "медико-экономического контроля".

2.4.9. В абзаце 16 слова "дополнительной диспансеризации граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы" заменить словами "диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами".

2.4.10. В первом предложении абзаца 17 слова: "целевой экспертизы качества медицинской помощи" заменить словами: "медико-экономической экспертизы медицинской помощи".

2.4.11. Абзац 17 дополнить предложением следующего содержания: "Медико-экономическая экспертиза медицинской помощи проводится с целью подтверждения обоснованности объемов медицинской помощи, предъявленной к оплате, на их соответствие с записями в первичной медицинской и учетно-отчетной документации лечебно-профилактических учреждений по конкретным случаям оказания медицинской помощи застрахованному.".

2.4.12. Абзац 17 дополнить вторым предложением следующего содержания: "По результатам медико-экономической экспертизы формируется уведомление о финансировании N 2 (приложение 8 Положения).".

2.4.13. Абзац 18 изложить в следующей редакции: "Специалистами территориального фонда ОМС проводится медико-экономический контроль и экспертиза:

- обоснованности выписки лекарственных средств при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в соответствии с Соглашением о взаимодействии при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг на территории Нижегородской области;

- экспертиза качества медицинской помощи, оказанной жителям других регионов РФ, в т.ч. застрахованным на территории других субъектов РФ;

- медико-экономический контроль и экспертиза проведенной диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.";

2.4.14. Абзац 19 изложить в следующей редакции: "Экспертиза качества медицинской помощи представлена двумя видами: плановая (тематическая, очная) экспертиза качества и целевая экспертиза качества медицинской помощи.".

2.4.15. В абзацах 20 и 26 слова "Плановый контроль" заменить словами "Плановая экспертиза".

2.4.16. В абзаце 21 слова "планового вневедомственного контроля" заменить словом "плановой экспертизы".

2.4.17. В абзаце 21 слова "департаментом здравоохранения Нижегородской области" заменить словами "министерством здравоохранения Нижегородской области".

2.4.18. В абзаце 24 слова "вневедомственного планового контроля" заменить словами "плановой экспертизы".

2.4.19. Абзац 25 после слов "За 10" дополнить словом "рабочих" и далее по тексту.

2.4.20. В абзаце 26 слова "Плановый контроль" заменить словами "Плановая экспертиза".

2.4.21. Абзац 27 после слова "экспертиза" дополнить словами "качества медицинской помощи" и далее по тексту.

2.4.22. Пункт 1 абзаца 28 изложить в следующей редакции: "Необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи по оплаченным позициям реестров, в том числе в случае превышения лечебно-профилактическим учреждением утвержденных плановых сетевых показателей.".

2.4.23. Пункт 6 абзаца 28 изложить в следующей редакции: "Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными в установленном порядке, в том числе в обязательном порядке случаи уменьшения более чем на 15 % срока госпитализации по сравнению со Стандартами по результатам медико-экономического контроля.".

2.4.24. Из пункта 7 абзаца 28 исключить слова "(его законного представителя)".

2.4.25. Пункт 9 абзаца 28 изложить в следующей редакции: "Осуществление медико-экономической экспертизы обоснованности назначения и выписки лекарственных средств при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, предусмотренного Соглашением о взаимодействии при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг на территории Нижегородской области.".

2.4.26. Пункт 10 абзаца 28 изложить в следующей редакции: "Проведение экспертизы диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.".

2.4.27. Абзац 29 изложить в следующей редакции: "По результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертной оценки качества медицинской помощи (приложение 1 Положения) с формированием уведомления о финансировании N 3 (приложение 9 Положения) или акт экспертной оценки качества диспансеризации (далее - Акт) (приложение 2 Положения).".

2.4.28. Из абзаца 30 исключить слова "вневедомственные".

2.4.29. Абзац 30 дополнить предложением следующего содержания: "Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи в одном ЛПУ в течение года не лимитируется.".

2.4.30. Абзац 31 изложить в следующей редакции: "СМО не позднее чем за пять рабочих дней до начала проведения медико-экономической экспертизы и/или целевой экспертизы качества медицинской помощи обязана уведомить администрацию лечебно-профилактического учреждения о сроке ее начала в письменной форме, содержащей необходимую информацию о подготовке медицинской документации для проведения экспертизы.".

2.4.31. Абзац 32 изложить в следующей редакции: "Экспертизы по сформированным уведомлениям N 1 должны быть проведены в срок не позднее 3 месяцев со дня представления ЛПУ реестра и счета-фактуры в СМО. В случае невозможности СМО осуществить медико-экономическую экспертизу в указанный срок позиции реестров считаются необоснованно приостановленными и СМО обязана их оплатить.".

2.4.32. Из абзацев 33, 34 исключить слова "вневедомственной".

2.4.33. В абзаце 38 слова "медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Нижегородской области в рамках территориальной программы ОМС" заменить на слова "условий оказания и качества медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Нижегородской области в рамках программы ОМС".

2.4.34. Из абзаца 39 исключить слова "вневедомственную" и "(работал)".

2.4.35. Из абзаца 40 исключить слово "вневедомственную".

2.4.36. Из абзаца 41 исключить слова "ведомственной и вневедомственной".

2.4.37. В абзаце 42 слова "департамента здравоохранения Нижегородской области" заменить словами "министерства здравоохранения Нижегородской области".

2.4.38. Абзац 43 изложить в следующей редакции: "Вневедомственный медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза медицинской помощи и экспертиза качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Нижегородской области проводятся на территории по единым методологическим принципам и технологии (раздел 5 Положения).".

2.5. В разделе 5 "Методика контроля качества медицинской помощи":

2.5.1. Исключить абзацы 11, 12, 13 и 14.

2.5.2. Абзац 15 изложить в следующей редакции: "Организация и проведение медико-экономического контроля за проведением диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации осуществляются специалистами Территориального фонда ОМС и его филиалов. Перечень дефектов и нарушений при проведении экспертизы диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации представлен в таблице 4.".

2.6. В разделе 5.2 "Перечень нарушений условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС и размеры уменьшения оплаты медицинской помощи" по всему тексту раздела:

- слова "1 МРОТ" заменить словами "100 рублей".

- слова "5 МРОТ" заменить словами "500 рублей".

- слова "10 МРОТ" заменить словами "1000 рублей".

2.6.1. В пунктах 2.10, 3.1.9 в сносках <*> слова "После проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи" заменить на слова "После проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи".

2.6.2. В пункте 3.1.10 столбец второй дополнить словами "(для иногородних больных - не входящих в Базовую программу ОМС)".

2.6.3. Раздел 3.1 "Завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг" дополнить п. 3.1.19 следующего содержания:

3.1.19.

Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами

Отклоняется от оплаты сумма, выставленная (оплаченная) за сроки лечения, которые превышают предусмотренные Стандартами

2.6.4. Пункт 3.2.2 таблицы 3 раздела "Неточности в составлении реестра" столбец второй дополнить словами "(профилю врачебной специальности)".

2.6.5. Пункт 3.2.3 таблицы 3 раздела "Неточности в составлении реестра" столбец второй дополнить словами "(профилю врачебной специальности), периоду действия тарифа".

2.6.6. Пункт 3.2.7 таблицы 3 раздела "Неточности в составлении реестра" столбец второй дополнить словами "или указанные данные полиса ОМС содержат недостоверную и/или неполную информацию, затрудняющую идентификацию застрахованного".

2.6.7. Пункт 3.2.8 таблицы 3 раздела "Неточности в составлении реестра" в столбце втором слова в скобках "для неработающих" дополнить словами "и иногородних".

2.6.8. В третьем столбце пункта 3.3.1 слова "Позиция реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов целевой экспертизы качества медицинской помощи" заменить на слова "Позиция реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медико-экономической экспертизы".

2.6.9. В столбце втором пункта 4.1 слова "экспертизы качества медицинской помощи" заменить на слова "медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи".

2.6.10. Исключить таблицы 4 и 6.

2.6.11. Таблицу 5 считать таблицей 4 и изложить в редакции приложения 1 к настоящему приказу.

2.7. В разделе 5.3 "Порядок применения размеров уменьшения оплаты медицинской помощи" строку 5.4.8, слова в скобках "приложения 6, 7 настоящего Положения" заменить на слова "приложения 8, 9, 10 Положения соответственно".

2.8. В разделе 6 "Порядок частичного или полного уменьшения оплаты медицинской помощи":

2.8.1. Абзац 6 дополнить предложением следующего содержания: "Уведомления о финансировании направляются в ЛПУ не позднее срока оплаты медицинской помощи для подтверждения суммы проведенного платежа.".

2.8.2. В первой части абзаца 7 слово "первичного экспертного" заменить на слова "медико-экономического".

2.8.3. Абзац 7 дополнить второй частью "- медико-экономической экспертизы".

2.8.4. Часть 2 абзаца 7 соответственно считать частью 3 абзаца 7.

2.9. В разделе 7 "Порядок обжалования медицинскими учреждениями результатов вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, применения страховщиками мер финансового воздействия и разрешение споров":

2.9.1. Абзац 1 изложить в следующей редакции: "При несогласии медицинского учреждения с результатами медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи или с размерами уменьшения оплаты медицинских услуг страховщиками медицинское учреждение имеет право оспорить их в межведомственной экспертной комиссии по контролю качества медицинской помощи в Нижегородской области, создаваемой министерством здравоохранения Нижегородской области.".

2.10. В приложении 2 в наименовании акта исключить слово "дополнительной".

2.11. В приложениях 3 и 4 из текста документа исключить слова "приказом МЗ РФ и ФОМС от 24.10.1996 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ".

2.12. В приложении 4 в тексте документа слова "провести целевую экспертизу качества медицинской помощи по результатам первичного экспертного контроля реестров на оплату медицинской помощи" заменить на слова "провести медико-экономическую экспертизу реестров и счетов на оплату медицинской помощи".

2.13. В приложении 5 из текста документа исключить слова "работающих в учреждениях бюджетной сферы" и "постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 N 868 "О порядке предоставления в 2006 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях", договором о финансировании Территориальным фондом обязательного медицинского страхования расходов по проведению дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях".

2.14. В приложении 7 в тексте документа слова "Приостановлена оплата счета-фактуры (до получения результатов целевой экспертизы качества медицинской помощи)" заменить на слова "Приостановлена оплата счета-фактуры (до получения результатов медико-экономической экспертизы)".

2.15. В приложении 8 в тексте документа слова "После проведения целевой экспертизы качества оказания медицинской помощи" заменить на слова "После проведения медико-экономической экспертизы реестров и счетов на оплату медицинской помощи".

2.16. В приложении 9 из текста документа исключить слова "и уточнения данных по отдельным позициям реестра за оказанные медицинские услуги".

2.17. В приложении 10 в тексте документа слова "за проведенную дополнительную диспансеризацию граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы (диспансеризация находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (нужное подчеркнуть)" заменить на слова "за проведенную диспансеризацию".

3. Настоящий приказ распространяется на правоотношения, возникшие с 01.01.2008.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Нижегородской области (Переслегина И.А.) и заместителя исполнительного директора - начальника управления координации и развития системы ОМС ТФ ОМС Нижегородской области (Клименко В.Ф.).

Министр здравоохранения Исполнительный директор ТФОМС

А.В. Карцевский Е.И. Хлабутина