Приложение 1. Заявка на рассмотрение инвестиционного проекта, претендующего на получение статуса приоритетного проекта Нижегородской области

Приложение 1

к приказу министерства инвестиционной

политики Нижегородской области

от 26 февраля 2006 г. N 1

Заявка на рассмотрение инвестиционного проекта,
претендующего на получение статуса приоритетного проекта
Нижегородской области

/--------------\                                         /--------------\

\--------------/                                        N\--------------/

Дата регистрации

1. Заявитель (инвестор) _________________________________________________

              (полное и сокращенное наименование организации

_________________________________________________________________________

                с указанием организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Доля государства в уставном капитале _________________________________

6. Банковские реквизиты _________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Название проекта _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Цель обращения:

     Предоставление    мер    государственной    поддержки    в     форме

_____________________________________ код

9. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность _________________________________________

Ф.И.О. ____________________________________________

Телефон _________ факс _________, E-mail __________

10. Предполагаемый объем инвестиций ___________________ тыс. руб., в т.ч.

в строительство _______________ тыс.руб., в т.ч. по годам

                                                тыс. руб.

Год	2006	2007	2008	2009	2010
объем инвестиций

11. Предполагаемые источники финансирования проекта:

11.1. Бюджетные средства (указать, какой бюджет) _____ тыс. руб. (____%).

11.2. Заемные средства _______________________ тыс. руб. (_____%), в т.ч.

кредитные ресурсы банков _____________________ тыс. руб. (_____%).

11.3. Собственные средства ___________________ тыс. руб. (_____%).

12. Количество рабочих мест по проекту _____________, в т.ч. по окончании

реализации проекта _______________________.

13. Средняя заработная плата по проекту _______________ тыс. руб., в т.ч.

по окончании реализации проекта ________________ тыс. руб.

14. Предполагаемые налоговые поступления по проекту:

14.1. В период действия инвестиционного соглашения (за ____ мес.):

Налог на прибыль ________________________________________ тыс. руб.

Льготы по налогу на прибыль _____________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ______________________________________ тыс. руб.

Льготы по налогу на имущество ___________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц __________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) _______________ тыс. руб.

Прочие __________________________________________________ тыс. руб.

14.2. По окончании реализации проекта (ежегодно):

Налог на прибыль ________________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ______________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц __________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) _______________ тыс. руб.

Прочие __________________________________________________ тыс. руб.

15. Предполагаемая продолжительность строительства _________________ мес.

15.1.  Ожидаемая  прибыль  по  проекту  за   период   срока   окупаемости

________________ тыс. руб.

16. Внутренняя норма доходности ________ %.

17. Срок окупаемости ________ мес. (с __/_____/____г. по __/_____/____г.)

___________________                                       _______________

___________________                                       _______________

(Ф.И.О., должность)                                       (подпись, дата)

М.П.