Приложение 1. Заявка о предоставлении земельного участка

Приложение 1

к приказу министерства инвестиционной

политики Нижегородской области

от 26 февраля 2006 г. N 2

Заявка о предоставлении земельного участка

/--------------\                                         /--------------\

\--------------/                                        N\--------------/

Дата регистрации

1. Заявитель (инвестор) _________________________________________________

                         (полное и сокращенное наименование организации

_________________________________________________________________________

                с указанием организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Доля государства в уставном капитале _________________________________

6. Банковские реквизиты _________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Название проекта _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Цель обращения:

8.1. Предоставление земельного участка

8.1.1.  Местоположение  (адресные  ориентиры)  запрашиваемого  земельного

участка _________________________________________________________________

8.1.2. Данные о состоянии земельного участка ____________________________

                          (свободен, застроен - указать наличие объектов)

_________________________________________________________________________

8.1.3. Испрашиваемое право на земельный участок _________________________

8.1.4. Примерный размер (площадь) запрашиваемого участка _________ кв.м.,

с обоснованием

8.1.5. Ориентировочная площадь предполагаемой застройки ___________ кв.м.

8.1.6. Запрашиваемая цель использования - строительство (реконструкция)

_____________________________________________________________________ код

                          (наименование объекта)

8.3. Иная цель __________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

9. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность _______________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Телефон ______________ Факс ______________, E-mail ______________________

Возмещение всех  расходов,  произведенных  после  положительного  решения

Инвестиционного  совета  о  целесообразности  реализации  инвестиционного

проекта,  связанных  с  предоставлением  земельного  участка:  сбор   ТУ,

межевание, постановка на кадастровый учет и т.п., гарантирую.

___________________                                       _______________

(Ф.И.О., должность)                                       (подпись, дата)

М.П.

10. Предполагаемый объем инвестиций ___________________ тыс. руб., в т.ч.

в строительство __________ тыс. руб., в т.ч. по годам

                                                тыс. руб.

Год	2006	2007	2008	2009	2010
объем инвестиций

11. Предполагаемые источники финансирования проекта:

11.1. Бюджетные средства (указать, какой бюджет) _______ тыс. руб. (__%).

11.2. Заемные средства _________________________ тыс. руб. (__ %), в т.ч.

кредитные ресурсы банков _____________ тыс. руб. (__%).

11.3. Собственные средства _________________ тыс. руб. (__%).

12. Количество рабочих мест по проекту __________________________, в т.ч.

по окончании реализации проекта __________________________

13. Средняя заработная плата по проекту _______________ тыс. руб., в т.ч.

по окончании реализации проекта __________________ тыс. руб.

14. Предполагаемые налоговые поступления в результате реализации проекта:

14.1. В период строительства:

Налог на прибыль ________________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ______________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц __________________________ тыс. руб.

Единый социальный налог _________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) _______________ тыс. руб.

Другие __________________________________________________ тыс. руб.

14.2. По окончании реализации проекта:

Налог на прибыль ________________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ______________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц __________________________ тыс. руб.

Единый социальный налог _________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю)________________ тыс. руб.

Другие __________________________________________________ тыс. руб.

15. Предполагаемая продолжительность строительства _________________ мес.

16. Ожидаемая прибыль по проекту ______________________________ тыс. руб.

17. Внутренняя норма доходности _________%

18. Срок окупаемости _________________ мес.

___________________                                       _______________

(Ф.И.О., должность)                                       (подпись, дата)

М.П.

Отметки о результатах проработки

Орган исполнительной власти, подразделение	Руководитель, подпись, дата	Результат, согласование, заключение

19. Расчетные нагрузки (необходимые для сбора ТУ)

Водоснабжение                             Канализация (стоки) _____ л/сек

(хоз/быт нужды) хол/гор _____ м3/час

(на пожаротушение) _____ м3/час(л/сек)

Электроснабжение                          Теплоснабжение

Потребляемая мощность _____ кВт           Расход тепла _____ Гкал/ч

Категория надежности потребления:         В т.ч. на отопление ____ Гкал/ч

1-я категория _____ кВт                   На вентиляцию _____ Гкал/ч

2-я категория _____ кВт                   На гор. водоснабжение __ Гкал/ч

3-я категория _____ кВт

Газоснабжение     Расход газа _____ м3/год     Тип котлов _______________

АОГВ (если есть)                         Отапливаемая площадь _____ кв.м.

Тип плит ____________________, количество _______________________________

Количество городских телефонов ________   Количество радиоточек _________

Высота зданий _____ м (максимальная)      Этажность ______ (максимальная)

Количество парковочных мест ____________  Материал стен _________________

Материал кровли ________________________  Степень огнестойкости _________

___________________                                       _______________

(Ф.И.О., должность)                                       (подпись, дата)

М.П.

Отметки о результатах проработки

Подразделение	Исполнитель, подпись, дата	Результаты проработки