Приложение. Форма заявки на размещение государственного заказа Нижегородской области

Форма
(утв. приказом управления по организации конкурсов и аукционов
Нижегородской области от 22 января 2007 г. N 6)

Заявка
на организацию размещения заказа ____________________________

(наименование предмета заказа)

Государственный заказчик:

Наименование______________________________________________________

Юридический адрес_________________________________________________

Почтовый адрес____________________________________________________

ФИО контактного лица______________________________________________

Контактный телефон________________________________________________

E-mail____________________________________________________________

ИНН_______________________________________________________________

КПП_______________________________________________________________

Л/сч______________________________________________________________

Р/сч N______________________________ в ___________________________

БИК ______________________________________________________________

Получатель *:

Наименование______________________________________________________

Адрес местонахождения_____________________________________________

Телефон/факс______________________________________________________

Банковские реквизиты______________________________________________

Начальная (максимальная) цена контракта (в руб.):

Порядок формирования начальной цены контракта:________________________

(с учетом или без учета расходов на перевозку, страхование, уплату

таможенных пошлин, налогов и др.)

Источник и сумма финансирования (в руб.):

Федеральный бюджет_________________________________________________

Областной бюджет___________________________________________________

(Код статьи экономической классификации)

Настоящим   государственный  заказчик  подтверждает  наличие   лимитов

финансирования данного предмета закупки

Местный бюджет________________________________________________________

Целевые бюджетные средства____________________________________________

Внебюджетные средства (с указанием источника)_________________________

Плановые  сроки вскрытия конвертов (рассмотрения заявок на  участие  в

аукционе):

Предмет закупки:

________________________________________________________

     1. Для товаров заполняется Приложение 1

     2. Для работ (услуг) заполняется Приложение 2

                                                            Таблица**

Получатель	Объем закупки	График поставки
		месяц	месяц	месяц	месяц

Форма, сроки и порядок оплаты:

Сведения о возможности изменить объем закупки:

Обеспечение заявки на участие в конкурсе (аукционе):

______________________________________________________________________

(форма, размер обеспечения, срок и порядок внесения, реквизиты счета)

Обеспечение исполнения контракта:

_______________________________________________________________________

(форма, размер обеспечения, срок и порядок внесения, реквизиты счета)

Приложения (указываются все прилагаемые документы)

Подпись:

Руководитель организации ____________________________ФИО, должность,дата

                                                                  м.п.

Примечание: заявка на проведение открытого конкурса подается не менее чем за 35 дней до планового срока вскрытия конвертов, на проведение аукциона - не менее чем за 25 дней до плановой даты рассмотрения заявок на участие в аукционе

ФИО,

контактный телефон,

E-mail исполнителя

Приложение 1

Поставка товара

1.   Функциональные характеристики (потребительские свойства)  товара:

  ______________________________________________________________________

Наименование марки, модели, производителя  _______________________________ или эквивалент.

2.  Качественные характеристики товара:

  __________________________________

     В том числе указывается необходимость наличия лицензии, сертификата,

с названием и наименованием выдавшего органа.

3.  Технические характеристики товара:

  ___________________________________

4.  Требования к безопасности:

  ____________________________________________

5.  Упаковка товара:

  _____________________________________________________

6.  Отгрузка товара:

  _____________________________________________________

7.  Доставка товара:

7.1.Срок _________________________________________________________

7.2.Способ _______________________________________________________

7.3.Периодичность ________________________________________________

7.4.Место ________________________________________________________

(при необходимости приложить список учреждений, получателей товаров)

8.  Сборка, наладка, монтаж:

  ______________________________________________

9.  Срок гарантии качества товара:

________________________________________

10.  Объем гарантии качества товара:

______________________________________

11.  Иные требования и показатели:

______________________________________________

Приложение 2

Выполнение работ (оказание услуг)

1.  Наименования и объемы

  - работ:

_______________________________________________________________________

  (в соответствии с утвержденным проектом, сметой и т.п., прилагаемым

  к данной заявке)

 - услуг:

_______________________________________________________________________

  (требование к услугам - техническое задание, прилагается к данной

  заявке)

     В том числе указывается необходимость наличия лицензии, ее  название

и наименование органа, выдавшего ее.

2.  Срок выполнения:

  ____________________________________________________

  (начало и окончание выполнения работ/оказания услуг)

3.  Срок и объем гарантии качества:

  _______________________________________

4.  Результаты работ (услуг):

  ______________________________________________

_______________________________

* Заполняется для каждого получателя

** Заполняется для каждого вида продукции