Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 18
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
уровень МО___
Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами-консультантами *)
ГУЗ "Нижегородский областной клинический диагностический центр"
(наименование учреждения)
за_______________ 20___года
(месяц)
N п/ п |
Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N талона амбулаторного пациента |
Работающий / неработающий |
Серия и N полиса или серия и N паспорта |
Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающих |
Наименование СМО, где застрахован гражданин |
Код МКБ-Х |
1 |
2 |
|
3 |
4 |
5 |
6 |
Наименование врачебной должности |
Дата консультации |
Тариф на 1 посещение |
Итого к оплате |
7 |
8 |
10 |
11 |
*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению
Главный врач медицинской организации
Главный бухгалтер медицинской организации
Место печати
"_____" ___________20 ____г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.