Приложение N 8. Реестр на оплату медицинской помощи в стационаре

Приложение N 8
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области

уровень МО___

Реестр на оплату медицинской помощи в стационаре *)
____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
за ___________________месяц ______года

N пп	Фамилия, имя, отчество больного, N медицинской карты	Работающий / неработа-ющий	Серия и N полиса или серия и N паспорта	Адрес места жительства для неработа-ющих или место работы для работа-ющего	Наименова-ние СМО, где застрахован гражданин	Наимено-вание профиля койки	Код МКБ-X	Дата госпи-тализа-ции	Дата выписки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Фактическое число койко-дней	Нормативное число койко-дней	Отклонение факт. койко-дней от норм. койко-дней	Тариф за 1 койко-день	Исход лечения	Стоимость лечения к оплате	Доплата за превышение срока пребывания на койке от нормативного	Обоснование сроков превышения лечения
11	12	13	14	15	16	17	18

*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"_____" ___________20 ____г.