Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 17
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
уровень МО___
Электронный реестр на оплату медицинской помощи по поводу амбулаторного гемодиализа *)
____________________________________________________________
(наименование учреждения)
за________________ 20____года
(месяц)
N п/п |
Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N карты динамического наблюдения диализного больного |
Работающий / неработающий |
Серия и N полиса или серия и N паспорта |
Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающего |
Наименование СМО, где застрахован гражданин |
Код МКБ-Х |
Дата посещения (сеанса) |
Тариф на 1 посещение (сеанс) |
Стоимость к оплате |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
*) - Структура электронного реестра определяется Положением об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области, утвержденным в установленном порядке приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда ОМС Нижегородской области.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.