Приложение N 26. Реестр на оплату посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья

Приложение N 26
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области

Реестр на оплату посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья
(законченный случай комплексного обследования - КО) (*)
__________________________________________________________________
(наименование учреждения)
за ___________ 20__года
(месяц)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Работающий/ неработающий	Дата рождения, число месяц год	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающих	Серия и N полиса и название СМО, выдавшей полис	Код по МКБ-X
1	2	3	4	5	6	7	8

Тариф на 1 посещение (по законченному случаю комплексного обследования - КО)

Дата посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья, с целью проведения комплексного обследования: - скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметров физического развития; - экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей; - ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса; - комплексная детальная оценка функций дыхательной системы - компьютеризированная спирометрия; - экспресс-анализ общего холестерина и глюкозы в крови

9

10

Дата проведения исследования в Центре здоровья (**)

Итого к оплате (сумма граф 9, 12, 14, 16, 18, 20, 22) (** *)

Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина

Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)

Пульсоксиметрия

Экспресс - анализ содержания котинина в моче

Экспресс - анализ содержания алкоголя в моче

Экспресс - анализ содержания наркотических веществ в моче

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

(*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

(**) - заполняется дата проведения исследования (одного или нескольких), а также соответствующие тарифы

(***) - для расчета суммы оплаты используются тариф на 1 посещение (по законченному случаю комплексного обследования - КО) и при необходимости выявления дополнительных факторов риска тарифы только по проведенным исследованиям, не входящим в комплексное обследование, остальные тарифы заполняются по умолчанию значением "0"

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"____" _____________20__г.