Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
уровень МО_______
Реестр на оплату медицинской помощи в консультативной поликлинике*)
____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
за ___________________месяц ______ года
N пп |
Ф.И.О. гражданина и N талона амбулаторного пациента |
Работающий / неработаю-щий |
Серия и N страх.полиса или N и серия паспорта |
Наименование СМО, где застрахован гражданин |
Адрес местожительства для неработающих или место работы для работающих |
Дата начала и оконча-ния лечения |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Код МКБ-X |
Наименование врачебной должности |
Консультативные посещения |
Итого к оплате |
|
число посещений |
тариф на 1 посещение. |
|
||
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению
Главный врач МО
Главный бухгалтер МО
Место печати
"_____" ___________ 20____ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.