Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 23
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
уровень МО___
Электронный реестр на оплату
отдельных видов лечебных, диагностических услуг *)
ГУЗ "Нижегородский областной клинический диагностический центр"
(наименование учреждения)
за____________ 20___года
(месяц)
N п п |
Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N талона амбулаторного пациента |
Работаю-щий / неработающий |
Серия и N полиса или серия и N паспорта |
Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающих |
Наименование СМО, где застрахован гражданин |
Код МКБ-Х |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Наименование услуги |
Дата оказания услуги |
Тариф на 1 услугу |
Итого к оплате |
8 |
9 |
10 |
11 |
*) - Структура электронного реестра определяется Положением об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области, утвержденным в установленном порядке приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда ОМС Нижегородской области.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.