Приложение 2. Положение об эксперте-организаторе

Приложение 2
к приказу Территориального фонда ОМС
Нижегородской области
от 18 февраля 2010 г. N 58-о

Положение об эксперте-организаторе

1. Общие положения

1.1. Экспертом-организатором (далее - Эксперт) может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 3 лет, специализацию по организации здравоохранения и общественному здоровью, прошедший специальную подготовку по экспертизе качества медицинской помощи либо защиты прав застрахованных.

1.2. Эксперт в своей работе руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, иными нормативными правовыми актами, регулирующими правоотношения в сфере здравоохранения, обязательного медицинского страхования, договором с медицинской организацией на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, Стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке, а также настоящим Положением.

1.3. Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации или Территориального фонда.

1.4. Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение с указанием срока его действия.

1.5. Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

1.6. Основной задачей эксперта является проведение медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы, проверка соответствия реестров на оплату медицинской помощи данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате, отбор первичной медицинской документации для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с условиями договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

2. Организация работы эксперта

2.1. В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Нижегородской области основными функциями Эксперта являются:

2.1.1. выявление дефектов в процессе проведения медико-экономического контроля, в том числе:

- проверки правильности оформления счетов и реестров;

- идентификации принадлежности застрахованных к страховой медицинской организации;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг, соответствие их программе обязательного медицинского страхования, лицензии на медицинскую деятельность;

- проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи, расчета их стоимости в соответствии с действующими тарифами и порядком оплаты медицинской помощи;

- анализа соблюдения Стандартов оказания медицинской помощи (в части сроков лечения);

- проверки соответствия оказанной медицинской помощи согласованному государственному (муниципальному) заданию.

2.1.2. обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации;

2.1.3. подготовка документации, необходимой эксперту качества (штатному/внештатному) для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

2.1.4. оценка результатов ведомственной экспертизы качества медицинской помощи;

2.1.5. ознакомление руководства медицинской организации с результатами экспертиз;

2.1.6. подготовка, по результатам экспертиз, предложений руководству страховой медицинской организации, Территориального фонда по уменьшению финансирования медицинской организации с оформлением необходимых документов в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области.

3. Права, обязанности и ответственность Эксперта

3.1. Эксперт имеет право:

- оформлять предложения о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи по результатам медико - экономического контроля и медико - экономической экспертизы;

- оценивать результаты медико - экономического контроля и медико - экономической экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения;

- вносить предложения уполномоченным органам по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению;

- пользоваться необходимой медицинской документацией во время проведения экспертизы;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень.

3.2. Эксперт обязан:

- организовывать проведение экспертиз;

- осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными экспертами, на соответствие технологии экспертизы Положению о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, доводить ее результаты до руководства медицинских организаций;

- разъяснять используемую методику медико - экономического контроля, медико - экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи врачам медицинских организаций и порядок ее применения;

- проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе качества медицинской помощи, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области;

- обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты медико - экономической экспертизы;

- вести учет всех предъявляемых претензий и иных санкций по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

- представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб руководителю структурного подразделения страховой медицинской организации (Территориального фонда), ответственному за организацию контроля объемов и качества медицинской помощи;

- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при исполнении служебных обязанностей, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев.

3.3. Эксперт не имеет права осуществлять медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, а также принимать участие в экспертизе качества медицинской помощи в случаях проведения указанных мероприятий в медицинских организациях, с которыми у него заключён трудовой либо иной гражданско-правовой договор.

3.4. За неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей эксперт-организатор несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.