Приложение

Приложение 6

к Правилам обязательного

медицинского страхования

населения Нижегородской области

Образец полиса обязательного медицинского страхования

Лицевая сторона

/---------------\ | Герб | Наименование страховой медицинской | Нижегородской | организации (тел.:12-34-56) | области | \---------------/ Нижегородская область ----------------------------------------------------------- ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ----------------------------------------------------------- Серия 52121 номер 222 инд. N 52121195001010000 ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ Дата рождения 01.01.1950 Пол Мужской Адрес: г Нижний Новгород, ул. 50 лет Победы, д. 123, кв. 456 Место работы: ООО "КВАРЦ". Договор страхования N 121-4/1 от 13.05.2004 года действует до 13.05.2005 года Директор СМО М.П.

Оборотная сторона

1. Полис дает право застрахованному получить медицинскую помощь в соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". 2. При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить полис вместе с документом, удостоверяющим личность. 3. При изменении данных, указанных на лицевой стороне полиса, гражданин обязан поменять полис по месту его выдачи. 4. Утраченный или поврежденный полис восстанавливается гражданину страховой медицинской организацией, выдавшей полис, за плату. 5. При возникновении спорных ситуаций по поводу Вашего лечения обращайтесь в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, или в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (тел.:78-73-60). 6. Полис действует на всей территории Российской Федерации.