Приложение

Приложение 1

к Положению о порядке и условиях

предоставления стационарного социального

обслуживания гражданам пожилого возраста

и инвалидам в Нижегородской области

     В территориальный орган департамента  социальной  защиты  населения,

труда и занятости (управление социальной защиты населения) (далее - УСЗН)

___________________ района (города) от гражданина

_________________________________________________________________________

от законного представителя

_________________________________________________________________________

Дата рождения: число ____ месяц _________________ год ____________

Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации

_________________________________________________________________________

Паспорт серии ______ N __________ выдан _________________________________

Свидетельство о рождении ребенка ______ N ______ выдано__________________

                                Заявление

     Прошу направить меня (моего ребенка,  подопечного)  на  стационарное

социальное обслуживание в государственное учреждение ____________________

________________________________________________________________________,

       (указать тип стационарного учреждения социального обслуживания)

т.к. я  (мой  ребенок,  подопечный)  по  состоянию  здоровья  нуждаюсь  в

предоставлении социальных услуг

_________________________________________________________________________

              (перечислить социальные услуги из числа входящих

_________________________________________________________________________

в Территориальный перечень гарантированных государством социальных услуг,

                               предоставляемых

_________________________________________________________________________

  гражданам пожилого возраста и инвалидам государственными учреждениями

      социального обслуживания, а также потребность в предоставлении

                     дополнительных социальных услуг)

     О себе (ребенке, подопечном) сообщаю

_________________________________________________________________________

 (образование, последнее место работы, группа инвалидности, размер пенсии

_________________________________________________________________________

   и ежемесячной денежной выплаты, иные доходы, наличие в собственности

                          жилых помещений,

_________________________________________________________________________

         если жилье отсутствует, указать причину его отсутствия,

_________________________________________________________________________

          наличие родственников, обязанных по закону содержать,

                     их адрес, возраст, доходы и др.)

     С условиями приема,  содержания,  порядком  и  условиями  оплаты  за

стационарное социальное обслуживание и предоставляемые социальные услуги,

выписки из государственного учреждения ознакомлен (а) и согласен (на)

                                                     ____________________

                                                           Подпись

Дата __________ Подпись (гражданина) ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

Дата __________ Подпись (законного представителя)________________________

                                                         (Ф.И.О.)

Заявление зарегистрировано "___" __________ 20___ г. под N _____

Специалист УСЗН _______________ _________________________

                   (подпись)             (Ф.И.О.)

Заключение начальника УСЗН ________________________________________

МП

(подпись)

Приложение 2

к Положению о порядке и условиях

предоставления стационарного социального

обслуживания гражданам пожилого возраста

и инвалидам в Нижегородской области

Перечень документов,
входящих в личное дело гражданина, направляемого на стационарное
социальное обслуживание в государственное стационарное
учреждение социального обслуживания Нижегородской области

1. Личное письменное заявление гражданина или его законного представителя.

2. Копия документа, удостоверяющего личность гражданина.

3. Копия свидетельства о рождении ребенка.

4. Копия удостоверения или иного документа установленного образца о праве на социальную поддержку, предусмотренную законодательством Российской Федерации или Нижегородской области.

5. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (ф.027/у-80), оформленная в лечебно-профилактическом учреждении, где проходил лечение или наблюдался гражданин, оформляющийся в стационарное учреждение социального обслуживания, с указанием данных обязательного медицинского осмотра врачей-специалистов - терапевта, педиатра, психиатра, дерматовенеролога, онколога, нарколога, фтизиатра, инфекциониста, отражается степень транспортабельности (мобильности) - передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме, передвигается по комнате, на кресло-коляске и заключение с указанием рекомендуемого типа стационарного учреждения социального обслуживания.

6. Сведения о доходах семьи.

7. Индивидуальная программа реабилитации инвалида, выданная федеральным государственным учреждением "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Нижегородской области" для инвалидов всех возрастов.

8. Выписка из домовой книги и финансово-лицевого счета с обязательной отметкой жилищных органов о сделках, произведенных с жилым помещением, в котором зарегистрирован гражданин, поступающий в стационарное учреждение социального обслуживания. В случае если с жилым помещением поступающего в учреждение гражданина проведены сделки (купля-продажа, дарение, завещание), необходимо представить копии документов, подтверждающих сделку.

9. Ходатайство управления социальной защиты населения района (города) Нижегородской области за подписью начальника управления и членов комиссии управления по формированию личных дел, обосновывающее необходимость направления гражданина на стационарное социальное обслуживание.

10. Заключение клинико-экспертной комиссии с участием врача-психиатра лечебно-профилактического учреждения о необходимости направления гражданина на стационарное социальное обслуживание в стационарное учреждение социального обслуживания и об отсутствии противопоказаний для пребывания в нем с уточнением наличия или отсутствия оснований для решения вопроса о лишении дееспособности гражданина в судебном порядке.

11. Копия решения суда о признании гражданина недееспособным (для недееспособного гражданина).

12. Копия правового акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна над недееспособным гражданином, а в случае не назначения опекуна - копия правового акта органа опеки и попечительства о направлении гражданина в стационарное учреждение социального обслуживания (для недееспособного гражданина).

13. Заключение областной психолого-медико-педагогической комиссии, выданное не ранее чем за 12 месяцев до направления в детский дом-интернат для умственно отсталых детей (для ребенка-инвалида).

14. Личное дело обучающегося из образовательного учреждения, которое должно содержать сведения об обучении и воспитании ребенка.

15. Прививочная форма ф. 063/у (для ребенка-инвалида).

16. Заключение об отсутствии инфекционных заболеваний, выдаваемое участковым педиатром по месту жительства.

Приложение 3

к Положению о порядке и условиях

предоставления стационарного социального

обслуживания гражданам пожилого возраста

и инвалидам в Нижегородской области

Корешок к направлению N                      Выдано "__" _______ 20___ г.

УСЗН:

Ф.И.О.

Категория:                             Группа инвалидности:

    Наименование стац.учрежд.

  _____________________________________________________________________

                               линия отреза

 /-------------\

 |     Герб    | Департамент социальной защиты населения, труда и занятости

 |Нижегородской|                  Нижегородской области

 |   области   |

 \-------------/                   Направление1 N

 на помещение гражданина в стационарное учреждение социального обслуживания

Выдано "__" ______ 20___г.           Действительно до "__" ______ 20___г.

    Наименование стационарного

           учреждения:

       ФИО:

    Год рождения:                  Категория:

                                   Группа инвалидности:

Паспорт:              серия           N

                      выдан:

Адрес места жительства (регистрации):

Адрес учреждения:

Первый заместитель директора                            /_______________/

Начальник управления                                    /_______________/

Начальник отдела                                        /_______________/

МП

  _____________________________________________________________________

                               линия отреза

Отрывной талон к направлению2 N Выданного "__" ______ 20___г. Наименование стационарного учреждения социального обслуживания ФИО директора Извещает департамент социальной защиты населения, труда и занятости Нижегородской области о том, что в учреждение (дата) поступил (а) (Ф.И.О. гражданина), и в этой связи заключен договор о стационарном обслуживании N______ от________ Примечания: Личная подпись гражданина (законного представителя): Личная подпись директора: МП

     1 Направление действительно в течение 30 календарных дней с даты его

выдачи.

     2 Отрывной талон к направлению должен быть возвращен  оформленным  в

департамент в течение 10 рабочих дней