Приложение 4. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в общежитии жилищного фонда Нижегородской области

Приложение 4

к постановлению Правительства

Нижегородской области

от 23 августа 2007 г. N 301

В министерство жилищной

политики и жилищного фонда

Нижегородской области

От __________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________

паспорт _____________________

_____________________________

зарегистрированного(ой) по

месту жительства по адресу:

_____________________________

_____________________________

телефон: ____________________

место работы: _______________

_____________________________

должность ___________________

Заявление
о принятии на учет в качестве нуждающегося
в жилом помещении в общежитии жилищного фонда
Нижегородской области

     Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

в общежитии жилищного фонда Нижегородской области.

     На дату подписания настоящего заявления на учете граждан в  качестве

нуждающихся в жилых помещениях в общежитии я не состою.

     Члены моей семьи:

     Супруг (супруга) ___________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     Паспортные данные: _________________________________________________

                         (серия и номер, наименование органа, выдавшего

_________________________________________________________________________

                 паспорт, дата выдачи, код подразделения)

     зарегистрирован (а) по адресу: _____________________________________

     дети:

     1. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     Паспорт (свидетельство о рождении): ________________________________

                                           (серия и номер, наименование

_________________________________________________________________________

    органа, выдавшего паспорт, свидетельство о рождении, дата выдачи)

     2. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     Паспорт (свидетельство о рождении): ________________________________

                                           (серия и номер, наименование

_________________________________________________________________________

    органа, выдавшего паспорт, свидетельство о рождении, дата выдачи)

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

     1. ___________________________________________________________________

              (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)

Паспортные данные: ______________________________________________________

                       (серия и номер, наименование органа, выдавшего

_________________________________________________________________________

                 паспорт, дата выдачи, код подразделения)

     2. ___________________________________________________________________

              (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)

Паспортные данные: ______________________________________________________

                       (серия и номер, наименование органа, выдавшего

_________________________________________________________________________

                 паспорт, дата выдачи, код подразделения)

Подпись: ___________________________/ ___________________________/

          (Фамилия, Имя, Отчество)

Дата: "__"__________ 200_ г.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2. _________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3. _________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4. _________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)