Приложение N 8. Заявление о внесении изменений в схему размещения рекламных конструкций в городе Нижнем Новгороде

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Нижнего Новгорода от 10 мая 2016 г. N 1248 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 8
к постановлению главы администрации города
от 28 февраля 2007 г. N 663
(с изменениями от 28 марта 2014 г., 16 февраля 2015 г., 10 мая 2016 г.)

Сторона А

Заявление
о внесении изменений в схему размещения рекламных конструкций в городе Нижнем Новгороде

В соответствии с разделом 2 Правил установки и эксплуатации рекламных конструкций в городе Нижнем Новгороде, принятых решением городской Думы города Нижнего Новгорода от 19.09.2012 N 119, прошу рассмотреть предложение о внесении изменений в Схему и адресный перечень мест размещения рекламных конструкций на земельных участках независимо от форм собственности, а также зданиях или ином недвижимом имуществе, находящемся в собственности Нижегородской области или города Нижнего Новгорода, утвержденных решением городской Думы города Нижнего Новгорода от 29.01.2014 N 11, в части дополнения местом размещения рекламной конструкции по адресу:

Тип рекламной конструкции __________________________________________________________

Тип смены изображения _____________________________________________________________

Размер ____________________________________ число сторон ___________________________

Объект недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция _________________

____________________________________________________________________ ______________

(земельный участок/здание/иное недвижимое имущество)

Форма собственности объекта недвижимости ___________________________________________

(федеральная/областная/муниципальная)

Данные о заявителе:

1. Сведения о заявителе (физическом лице):

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________

Вид документа удостоверяющего личность ____________________________________________

Серия ________________________________ N __________________________________________

Кем выдан ________________________________________________________________________

Дата выдачи "____"_________________ г.

ИНН _________________________________________________________________________ _____

Телефон: _________________________________________________________________________ _

Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Для индивидуальных предпринимателей: свидетельство о гос. регистрации физ. лица в качестве ИП:

серия _______________________________ N ___________________________________________

ИНН ________________________________ ОГРНИП _____________________________________

Телефон: _________________________________________________________________________ _

Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Сторона Б

2. Сведения о заявителе (юридическом лице):

Полное наименование: ______________________________________________________________

Свидетельство о гос. регистрации юр. лица: серия ________________ N ____________________

ОГРН _________________________________________________________________________ ____

Место нахождения: индекс ___________________________________________________________

Почтовый адрес: индекс _____________________________________________________________

Банковские реквизиты: ИНН _____________________________ КПП ________________________

БИК _________________________________________________________________________ _____

Банк _________________________________________________________________________ _____

р/с ____________________________________ к/с ________________________________________

ФИО директора _____________________________________________________________________

телефон: ________________________________________ факс: _____________________________

ФИО глав. бухгалтера _______________________________________________________________

телефон: ________________________________________ факс: _____________________________

3. Сведения о представителе заявителя:

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ________________________

от "____"_________________г. N _____________

Телефон: _________________________________

Прилагаемые к заявлению документы:

1. Цветные фотографии предполагаемого места размещения рекламной конструкции, которые дают возможность точно определить местоположение, тип, вид и размер рекламной конструкции, способ ее присоединения к имуществу до и после планируемой установки.

2. Копии с топографического плана города в масштабе 1:500 с отображением подземных инженерных коммуникаций, выданные из муниципального картографо-геодезического фонда, с точной привязкой предполагаемой к установке рекламной конструкции к местности с указанием расстояний в метрах до стационарных объектов в прямоугольной системе координат в случае, если рекламная конструкция присоединяется к земельному участку. Копии с топографического плана города в масштабе 1:500, выданной из муниципального картографо-геодезического фонда, с точной привязкой предполагаемой к присоединению к зданию рекламной конструкции с указанием почтового адреса здания.

Примечание:

Прилагаемое фото должно отражать место размещения конструкции и ее качество, поверхность щита должна занимать до 10% площади кадра (в зависимости от ширины проезжей части и других условий съемки).

Точка съемки определяется индивидуально для каждого объекта. Расстояние до рекламной конструкции может варьироваться от 15 до 50 метров в зависимости от условий на местности (ширины дороги, отсутствия или наличия объектов, препятствующих обзору поверхности рекламной конструкции, и т.п.).

На фото должны быть видны ближайшие к рекламной конструкции стационарные объекты, включая участки дорог (улиц), перекрестки, опоры уличного освещения, контактные и иные воздушные сети, места установок дорожных знаков и светофоров, дорожная разметка, ранее установленные рекламные конструкции.

Иная информация:

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ заявитель (представитель заявителя) добровольно выражает согласие на обработку указанных в настоящем заявлении своих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных, в целях внесения изменений в Схему и адресный перечень мест размещения рекламных конструкций в городе Нижнем Новгороде.

Подпись, печать	________________________	________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.