Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Нижнего Новгорода от 10 мая 2016 г. N 1248 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к постановлению главы администрации города
от 28 февраля 2007 г. N 663
(с изменениями от 11 июля 2008 г.,
9 февраля, 27 декабря 2010 г., 12 августа 2013 г.,
16 февраля 2015 г., 10 мая 2016 г.)

Сторона А

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции сроком на

____________________________________________________________________ ____________

Адрес месторасположения рекламной конструкции

____________________________________________________________________ ____________

(район, улица, дом)

Тип рекламной конструкции ________________________________________________________

Тип смены изображения на рекламном носителе ______________________________________

Размеры информационного поля: ширина _________ м, высота __________ м, сторон ______

Подсветка ________________ Земляные работы ___________________ Материал __________

Данные о заявителе:

1. Сведения о заявителе (физическом лице):

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________

Вид документа удостоверяющего личность ___________________________________________

Серия _______________________________ N __________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________________

Дата выдачи "____"_________________ г.

ИНН _________________________________________________________________________ ____

Телефон: _________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Для индивидуальных предпринимателей: свидетельство о гос. регистрации физ. лица в качестве ИП:

серия _______________________________ N ___________________________________________

ИНН ________________________________ ОГРНИП _____________________________________

Телефон: _________________________________________________________________________ _

Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

2. Сведения о заявителе (юридическом лице):

Полное наименование: ______________________________________________________________

Свидетельство о гос. регистрации юр. лица: серия ____________________ N ________________

ОГРН _________________________________________________________________________ ____

Место нахождения: индекс ___________________________________________________________

Почтовый адрес: индекс _____________________________________________________________

Банковские реквизиты: ИНН _______________________________ КПП ______________________

БИК _________________________________________________________________________ ______

Банк _________________________________________________________________________ _____

р/с __________________________________________ к/с __________________________________

ФИО директора _____________________________________________________________________

телефон: _____________________________________ факс: ________________________________

ФИО глав. бухгалтера _______________________________________________________________

телефон: _____________________________________ факс: ________________________________

3. Сведения о представителе заявителя:

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя _________________________

от "____"_________________г. N __________

Телефон: ______________________________

Сторона Б

Прилагаемые к заявлению документы:

Наименование документа
1. Подтверждение в письменной форме согласия собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества
2. Техническая документация и экспертное заключение технической экспертизы
3. Проект размещения рекламной конструкции
4. Копия с топографического плана города в масштабе 1:500
5. Комплексный дизайн-проект рекламного оформления здания для рекламных конструкций, предусмотренных подпунктами 3.2.12 (при размещении на зданиях), 3.2.15, 3.2.18 Правил установки и эксплуатации рекламных конструкций в городе Нижнем Новгороде, принятых решением городской Думы города Нижнего Новгорода от 19.09.2012 N 119
6. Документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя
7. иные документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе.

План-схема установки и эксплуатации рекламной конструкции с точной привязкой к местности, с указанием расстояний в метрах до стационарных объектов

Иная информация:

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ заявитель (представитель заявителя) добровольно выражает согласие на обработку указанных в настоящем заявлении своих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных, в целях оказания услуги по выдаче разрешения на установку и эксплуатацию указанной в настоящем заявлении рекламной конструкции на территории города Нижнего Новгорода.

Подпись, печать	________________________	________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

Отметка о принятии заявления:

Регистрационный N ______________________

Дата регистрации ________________________

Лицо, ответственное за прием документов _________________ / _____________________ (подпись)

М.П.