Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению главы

администрации города

от 11 июля 2008 г. N 3189

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции.

Адрес месторасположения рекламной конструкции (городского рекламного места)

_________________________________________________________________________

(район, улица, дом)

_________________________________________________________________________

Сроки размещения рекламной конструкции с "___" _______ 200__ г. по

"___" _______ 200__ г.

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Размеры информационного поля: ширина ____ м, высота ______ м, сторон ____

Подсветка _____________ Раскопки ______________ Материал ________________

Реквизиты заявителя:

Наименование организации ________________________________________________

для ИП св. N ____________________________________________________________

Юридический адрес: индекс _______________________________________________

Почтовый адрес: индекс __________________________________________________

Банковские реквизиты: ИНН _______________________ КПП ___________________

БИК ________________________________

Банк ____________________________________________________________________

р/с __________________________________ к/с ______________________________

Ф.И.О. директора ____________________________________ Телефон: __________

Факс: __________________

Ф.И.О. глав. бухгалтера _______________________________ Телефон: ________

Факс: __________________

Ф.И.О. доверенного лица ______________________________ Телефон: _________

Факс: __________________

Подпись, печать заявителя _______________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.) М.П.

Приложение: _____________________________________________________________

(название прилагаемых документов)

План-схема установки рекламной конструкции

Отметка о принятии заявления:

Регистрационный N _____________________

Дата регистрации ________________________

Данные организации, принявшей заявление:

департамент архитектуры и градостроительства

администрации города Нижнего Новгорода

директор ________________ М.Ю. Романычев

(подпись) М.П.