Приложение N 1

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Нижнего Новгорода от 5 июня 2015 г. N 1036 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку представления и оформления документов
для назначения пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности и должности
муниципальной службы в городе Нижнем Новгороде
(с изменениями от 9 марта 2010 г., 3 ноября 2011 г., 6 марта 2014 г., 5 июня 2015 г.)

В Комиссию по назначению пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности и должности

муниципальной службы в городе Нижнем Новгороде

от _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________

(наименование должности заявителя на момент увольнения)

Адрес _______________________________________________

телефон ______________________________________________

Дата рождения ________________________________________

Заявление

В соответствии с постановлением городской Думы города Нижнего Новгорода от 16.04.2008 N 64 "Об утверждении Положения о пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в городе Нижнем Новгороде" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Страховую пенсию по _________________________________________________________________________ _

(вид пенсии)

получаю в _________________________________________________________________________ ___________

(наименование учреждения Пенсионного фонда РФ)

с _________________________________________________ по ________________________________________

(дата первоначального назначения страховой пенсии)

При замещении государственной должности, должности государственной гражданской службы или государственной службы иного вида, муниципальной должности, должности муниципальной службы или в случае установления в соответствии с действующим законодательством иных видов пенсионного обеспечения или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, а также о других обстоятельствах, влияющих на выплату пенсии за выслугу лет, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в управление по труду и работе с населением администрации города Нижнего Новгорода.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и удержания излишне выплаченных сумм не возражаю.

Подпись: __________/_______________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество полностью) дата

Согласие
на обработку персональных данных
"__" __________ 20__ г.

Я, _________________________________________________________________________ ________,

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

Дата рождения ______________________________________________________________________,

(число, месяц, год)

Пол _______________________________,

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________,

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

__________________________________________________________________,

(почтовый индекс и адрес)

__________________________________________________________________,

Адрес фактического проживания

__________________________________________________________________,

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие управлению по труду и работе с населением администрации города Нижнего Новгорода (пер. Чернопрудский, д. 4, Нижний Новгород, 603005), далее - Оператор, на обработку моих персональных данных, а именно, совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации.

Согласие дается мною для назначения, перерасчета, возобновления, приостановления и выплаты пенсий за выслугу лет.

Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документах, удостоверяющих личность, трудовой стаж, социальное положение и иная информация, относящаяся к моей личности, необходимая для достижения указанных выше целей (далее - "персональные данные").

В случае если персональные данные содержат биометрические