Приложение 1. Заявка на организацию перевозок пассажиров

Приложение 1

к Порядку рассмотрения заявок на

организацию перевозок пассажиров

автомобильным транспортом на городских

и пригородных маршрутах г. Балахны и

Балахнинского района

Заявка
на организацию перевозок пассажиров

1. Заявитель_____________________________________________________________

2. Организационно-правовая форма_________________________________________

3. Юридический адрес, телефон____________________________________________

4. Свидетельство о государственной регистрации___________________________

        (N свидетельства, кем и когда выдано, срок действия, дата выдачи)

5. Документы, подтверждающие отсутствие задолженности по уплате налогов в

местный бюджет___________________________________________________________

                      (N справки, свидетельства, дата выдачи)

6. Номер и наименование маршрутов, предлагаемых заявителем_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Транспортные средства (далее Т.С.)____________________________________

_________________________________________________________________________

      (марка, государственный номер, год выпуска, год кап. ремонта)

8. Владелец Т.С._________________________________________________________

                         (Ф.И.О. или организация)

_________________________________________________________________________

                   (документ на право пользования Т.С.)

9. Лицо, ответственное за техническое состояние Т.С._____________________

10. Стаж работы предпринимателя в пассажирских перевозках в г. Балахна  и

Балахнинском районе______________________________________________________

11. Нарушение условий договора с администрацией района___________________

                                                           (да, нет)

12. Нарушение условий лицензирования_____________________________________

13. Предлагаемая перевозка льготных категорий пассажиров_________________

_________________________________________________________________________

14. Диспетчерское управление_____________________________________________

_________________________________________________________________________

             (да, нет, автоматизированное, передвижной пункт)

15. Дополнительные сведения______________________________________________

16. С настоящим Порядком, с проектом договора об организации перевозок  в

режиме маршрутного автобуса, маршрутного автобуса-таксомотора  ОЗНАКОМЛЕН

_________________________________________________________________________

                                (да, нет)

Дата________                                  Подпись ___________________