Приложение N 7. Реестр на оплату медицинской помощи в дневном стационаре поликлиники

Приложение N 7

к Положению о порядке

оплаты медицинских услуг

в системе обязательного медицинского

страхования Нижегородской области

группа оплаты__________________

Реестр на оплату медицинской помощи
в дневном стационаре поликлиники

___________________________________________

(наименование учреждения)

за _________ месяц _____ года

по работающему (неработающему) населению

N пп	Фамилия, имя, отчество больного, N медицинс- кой карты	N полиса или серия и N паспорта	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающих	Наименование филиала, где застрахован гражданин	Код МКБ-Х	Дата Начала лечения	Дата оконча- ния лечения
1	2	3	4	5	6	7	8

Фактиче- ское число дней пребыва- ния	Норма- тивное число дней пребыва- ния	Отклонение факт. дней пребывания от норматив- ного	Тариф за 1 день пребыва- ния	Исход лечения	Стоимость лечения	Доплата за превышение срока пребывания на койке от нормативного	Обоснова- ние сроков превыше- ния лечения
9	10	11	12	13	14	15	16

Главный врач ЛПУ

Главный бухгалтер ЛПУ

Место печати