Приложение N 5/1. Реестр на оплату медицинской помощи в стационаре (для Специализированной кардиохирургической больницы и МЛПУ "Городская клиническая больница N 5")

Приложение N 5/1

к Положению о порядке

оплаты медицинских услуг

в системе обязательного медицинского

страхования Нижегородской области

группа ЛПУ ____________________

(для Специализированной кардиохирургической больницы

и МЛПУ "Городская клиническая больница N 5")

Реестр на оплату медицинской помощи
в стационаре ___________________________________________

(наименование учреждения)

за _________ месяц _____ года

по работающему (неработающему) населению

N п/ п	Фамилия, имя, отчество больного, N медицинской карты	N полиса или серия и N пас- порта	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающих	Наименование филиала, где застрахован гражданин	Наиме- нование профиля Койки	Код МКБ-Х	Дата госпитали- зации	Дата выписки
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Факти чес- кое число койко -дней	Норма- тивное число койко- дней	Отклонение факт. койко-дней от норм. койко-дней	Тариф за 1 койко- день	Исход лечения	Стоимо- сть по к/д	Стоимо- сть опера- тивного вмешате льства	Стоимость лечения к оплате (гр. 5 + гр. 16)	Доплата за превышение срока пребывания на койке от норма- тивного	Обоснование сроков превышения лечения
10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Главный врач ЛПУ

Главный бухгалтер ЛПУ

Место печати