Приложение N 8. Реестр на оплату медицинской помощи в стационаре на дому

Приложение N 8

к Положению о порядке

оплаты медицинских услуг

в системе обязательного медицинского

страхования Нижегородской области

группа ЛПУ __________________

Реестр на оплату медицинской помощи
в стационаре на дому ___________________________________________

(наименование учреждения)

за _________ месяц _____ года

по работающему (неработающему) населению

N п п	Фамилия, имя, отчество больного, N медицинской карты	N полиса или серия и N паспорта	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающих	Наименование филиала, где застрахован гражданин	Код МКБ-X	Дата начала лечения	Дата оконча- ния лечения
1	2	3	4	5	6	7	8

Факти- ческое число дней пребы- вания	Нормативное число дней пребывания	Отклонение факт. дней пребывания от норм. дней пребывания	Тариф за 1 день пребывания	Исход лечения	Стоимость лечения	Доплата за превышение срока пребывания от нормативно- го	Обоснова- ние сроков превыше- ния лечения
9	10	11	12	13	14	15	16

Главный врач ЛПУ

Главный бухгалтер ЛПУ

Место печати