Приложение N 9. Реестр на оплату услуг по проведению сеансов гемодиализа

Приложение N 9

к Положению об оплате медицинских

услуг в системе обязательного медицинского

страхования в Нижегородской области

группа ЛПУ __________________

Реестр на оплату услуг по проведению сеансов гемодиализа

___________________________________________

(наименование учреждения)

за _________ месяц _____ года

по работающему (неработающему) населению

N п/ п	Фамилия, имя, отчество больного, N медицинской карты или N талона амбулаторного пациента	N полиса или серия и N паспор- та	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающих	Наименование филиала, где застрахован гражданин	Код МКБ-Х	Дата прове- дения сеанса	Тариф на 1 сеанс	Стоимость лечения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Главный врач ЛПУ

Главный бухгалтер ЛПУ

Место печати