Положение о контроле страхового поля в системе ОМС Нижегородской области (утверждено решением Правления ТФ ОМС Нижегородской области от 30 июня 2004 г. N 33) (с изменениями и дополнениями)

Положение о контроле страхового поля в системе ОМС
Нижегородской области
(утв. решением Правления ТФ ОМС Нижегородской области
от 30 июня 2004 г. N 33)

С изменениями и дополнениями от:

14 октября 2004 г.

Введение

Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 20.02.95 г. N 24-ФЗ "Об информации, информатизации и защите информации", Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, утвержденными постановлением Правительства Нижегородской области от 08.10.03 г. N 294 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области", Положением об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориальным фондом ОМС от 14.01.02 г. N 2-в/4-о и от 19.05.03 г. N 361-в/76-о и определяет порядок обмена электронными данными (форматы данных и правила их передачи/приема) между страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом ОМС, а также порядок учета, анализа реестра страхователей, регистра застрахованных, договоров страхования и численности застрахованных, заявленных страховыми медицинскими организациями для финансирования.

ГАРАНТ:

Закон Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 признан утратившим силу. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации см. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ

1. Порядок взаимодействия страховых медицинских организаций и ТФ ОМС

Информация об изменениях:

Решением Правления Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 14 октября 2004 г. N 39 первый абзац раздела 1 настоящего Положения изложен в новой редакции

См. текст абзаца в предыдущей редакции

Страховые медицинские организации представляют в ТФ ОМС ежемесячно 23 числа (либо в первый рабочий день после 23 числа, если 23-е число попадает на выходной день) вновь заключенные Договоры страхования, реестр заключенных Договоров страхования в электронном виде, реестр расторгнутых Договоров страхования, реестр страхователей и регистр застрахованных, сформированные в соответствии с требованием содержания полей (Приложением N 1) для анализа и проверки с оформлением Акта сдачи-приема реестра Договоров страхования и регистра застрахованных.

Коды страховых медицинских организаций и их территориальных подразделений указаны в Приложении N 3.

Регистр застрахованных представляется страховой медицинской организацией в электронном виде одновременно с реестром договоров страхования.

Прием Договоров страхования, электронного реестра Договоров и регистра застрахованных производится в присутствии представителей страховых медицинских организаций.

2. Контроль информации,
представленной страховой медицинской организацией

2.1. Договоры страхования, представленные страховой организацией, проверяются на соответствие требованиям действующего законодательства и соответствия сведений, содержащихся в них, сведениям в электронном реестре Договоров страхования.

Не соответствующие требованиям законодательства Договоры исключаются из дальнейшей обработки. Запись в электронном реестре Договоров, сведения о застрахованных по исключенному из обработки Договору, содержащиеся в регистре застрахованных, также подлежат исключению из дальнейшей обработки.

2.2. Реестры Договоров страхования проверяются по алгоритму (Приложение N 6):

1. на полноту и правильность (корректность) содержания (заполнения) информационных полей, подлежащих заполнению в обязательном порядке, с использованием справочников (Приложение N 4). Исключаются из дальнейшей обработки строки, в которых отсутствует или не корректно внесена информация согласно требованиям Приложения N 5.

2. на повторяемость записей (строк): выделение страхователей, внесенных в реестр заключенных договоров более одного раза. Если эти строки технически не идентичны (например: "Альянс НН" и "Альянс-НН"), то они обе исключаются из обработки.

Исключаются из дальнейшей обработки все строки по данному страхователю, если информация, содержащаяся в полях, противоречива.

3. с регистром страхователей по ранее заключенным Договорам страхования. Если эти строки идентичны (одинаковый регистрационный номер, присвоенный в ТФ ОМС, наименование страхователя и т.д.), то из дальнейшей обработки исключается вновь представленный Договор;

4. на наличие и соответствие регистрационного номера и названия страхователей регистру страхователей, ранее зарегистрированных в ТФ ОМС.

Не соответствующие требованиям записи в реестре Договоров страхования исключаются из дальнейшей обработки. Сведения о застрахованных, по исключенной из обработки записи по реестру Договоров страхования содержащиеся в регистре застрахованных, также подлежат исключению из дальнейшей обработки.

Страховой медицинской организации предоставляется право исправить выявленные ошибки по исключенным из обработки Договорам и записям в реестре Договоров страхования и предъявить их к финансированию из средств ОМС в следующем месяце.

2.3. Регистр застрахованных проверяется по алгоритму (Приложение N 8):

1. на полноту и правильность (корректность) содержания (заполнения) информационных полей, подлежащих заполнению в обязательном порядке согласно Приложения N 7. Исключаются из дальнейшей обработки строки, в которых отсутствует или не корректно внесена информация;

2. на выявление двойных записей об одном и том же застрахованном. Исключается из регистра запись о застрахованном с ранее выданным полисом ОМС. Проверка проводится как по вновь представленным записям, так и по ранее представленному регистру застрахованных.

В случае увеличения (уменьшения) количества застрахованных по ранее заключенным Договорам страхования, страховая медицинская организация предъявляет в ТФ ОМС регистр вновь принятых на работу (уволенных), для внесения изменений в Единый регистр застрахованных.

На количество записей о застрахованных, исключенных (внесенных) в регистр, уменьшается (увеличивается) количество застрахованных, указанное в реестре Договоров страхования.

В случае если страховая медицинская организация в период проведения контроля информации на электронных носителях, исправит ошибки в заполнении реестра Договоров и регистра застрахованных, то исправленные записи принимаются к дальнейшей обработке.

3. Итоговый контроль информации, представленной всеми страховыми
медицинскими организациями

3.1. Представленные страховыми медицинскими организациями реестры договоров за текущий месяц проверяются по алгоритму (Приложение N 9):

- на наличие двойных и более Договоров страхования, заключенных разными страховыми медицинскими организациями с одним и тем же страхователем в текущем месяце. При выявлении двойных и более Договоров страхования все они исключаются из дальнейшей обработки, общая численность застрахованных, принятых к финансированию, уменьшается на количество застрахованных, указанное в исключенных Договорах;

- на наличие Договоров страхования, заключенных страховой медицинской организацией со страхователем, ранее заключившим Договор страхования с другой страховой организацией. При отсутствии у страховой организации извещения от страхователя о расторжении ранее заключенного Договора страхования, действующим считается ранее заключенный Договор. При наличии у СМО извещения от страхователя о расторжении ранее заключенного Договора страхования, действующим признается вновь заключенный Договор.

3.2. Представленные страховыми медицинскими организациями регистры застрахованных проверяются по алгоритму (Приложение N 10):

- на наличие двойных и более записей по одному и тому же застрахованному в регистрах различных СМО за текущий месяц. При выявлении двойных и более записей, исключаются из обработки записи о застрахованном с ранее выданными полисами ОМС;

- на наличие двойных записей в Едином регистре застрахованных. Исключаются из регистра записи о застрахованных с ранее выданными полисами ОМС.

4. Оформление итогов анализа реестра договоров страхования и
регистра застрахованных, принятых ТФ ОМС к финансированию

По результатам анализа Договоров страхования, реестра договоров и регистра застрахованных для каждой страховой организации формируются:

- перечень договоров, принятых к финансированию;

- перечень договоров страхования, исключенных из обработки, с указанием причин;

- перечень исключенных из обработки записей о застрахованных с указанием причин;

- протокол согласования численности застрахованных работающих граждан (Приложение N 12).

Протокол согласования численности застрахованных работающих граждан, являющийся приложением к Договору о финансировании обязательного медицинского страхования, содержит согласованные данные принятые ТФ ОМС к финансированию, заверяется подписями уполномоченных лиц ТФ ОМС и страховой медицинской организации. Один экземпляр Протокола передается в СМО, второй хранится в ТФ ОМС.

Для анализа и контроля численности застрахованных граждан, ТФ ОМС формирует сводную таблицу численности договоров страхования и численности застрахованного населения Нижегородской области (Приложение N 11).

5. Разрешение спорных ситуаций

Спорные ситуации, по исключенным из обработки Договорам страхования, записям в реестре Договоров, сведениям о застрахованных, разрешаются между страховщиками до 25 числа следующего месяца.

В целях реализации на территории Нижегородской области Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" ТФ ОМС вправе обращаться к Страхователям.

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником