Приложение N 12. Протокол согласования численности застрахованных работающих граждан

Приложение N 12

Протокол N __
от "__" __________ 200__ г.
согласования численности застрахованных работающих граждан
_____________________________________________________
(наименование СМО)

     Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что обмен и контроль информации

по состоянию на "__" ____________ 200_ г. произведен.

	Представленные СМО данные в предыдущем месяце	Согласованные ТФ ОМС данные в предыдущем месяце	Представленные СМО данные в текущем месяце	Согласованные ТФ ОМС данные в текущем месяце	Согласованные данные принятые к финансированию в текущем месяце
Число договоров
Число застрахованных

     Принятая к финансированию численность  застрахованных  по  договорам

страхования составляет __________________________________________________

(______________________________________________________________) человек.

                                (прописью)

От____________________________ От ТФ ОМС Нижегородской области (наименование СМО) подпись_________ ФИО__________ подпись_________ ФИО__________ Дата "__"___________ 200 г. Дата "__"___________ 200 г. М.П. М.П.

Согласовано: начальник отдела организации ОМС: _________ (______________)

                                               (подпись) (фамилия, и., о)

            начальник отдела автоматизации и информационного обеспечения:

                                               _________ (______________)

                                               (подпись) (фамилия, и., о)