Приложение N 2. Акт сдачи-приема реестра договоров страхования и регистра застрахованных

Приложение N 2

Акт
сдачи-приема реестра договоров страхования
и регистра застрахованных

                        СМО_______________________

                            (наименование СМО)

                          от ___________ N ____

     Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что вновь заключенные  договора

страхования на  бумажных  носителях  в  количестве  ______  шт.,  реестры

договоров страхования и регистр застрахованных на "__"__________ 200_  г.

переданы представителем страховой медицинской организации  ______________

(наименование СМО) и приняты представителем ТФ ОМС Нижегородской  области

на магнитных носителях в количестве ______ файлов ________.

Название архива Размер в байтах

Реестр договоров страхования Регистр застрахованных (количество записей) (количество записей)

От______________ ТФ ОМС НО От_____________Страховой медицинской организации информацию передал(ла) информацию принял(ла) подпись________ ФИО____________ подпись________ ФИО____________ Дата "__"_________ 200__г. Дата "__"_________ 200__г. М.П. М.П.

Согласовано:

Начальник отдела организации ОМС Начальник отдела автоматизации и информационного обеспечения подпись_______ ФИО____________ подпись________ ФИО_____________ Дата "__"__________ 200__ г. Дата "__"____________ 200__ г.