Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 20 декабря 2004 г. N 1516-в "О введении учетной медицинской документации" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Талон амбулаторного пациента
Приложение 1. Талон амбулаторного пациента
Приложение N 1
Талон амбулаторного пациента
/-----------------\ /-----\
Номер амбулаторной карты | | | | | | | Номер участка | | |
\-----------------/ \-----/
1. Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________
/--\ /--------\
2. Пол (мужчина - 1, женщина - 2) | | 3. Код категории льготы | | | |
\--/ \--------/
4. Страх.полис Серия___________ N__________ Инд. N_________________
СМО______________________________________________________________________
/-----------------------------------------------------------\
5. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
6. Документ удост. личность Серия________________ N________________
/-----\ /-----\ /-----------\
7. Дата рождения (число, месяц, год) | | | | | | | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
8. Регистрация по месту проживания: Код региона ____________________Житель (1 - город, 2 - село)
район____________________________город___________________________________
улица ____________________________дом________корпус________кв.___________
/-----\
9. Место обслуживания | | |
\-----/
1 - Данной поликлиникой 7 - Сельской поликлиникой
4 - Другой поликлиникой 10 - Поликлиникой др. области
/--\
10.I. Занятость | | 1 - Работает 4 - Учится в ПТУ 7 - дошкольник
\--/ 2 - Не работает 5 - Учится в техникуме 8 - Посещает ДДУ
3 - Учится в школе 6 - Учится в ВУЗе 9 - Не посещает ДДУ
/--\
10.I. Соц.статус | | 1 - Работающий 4 - Безработны 7 -Военнослужащий
\--/ 2 - Дети до 18 лет 5 - Пенсионер 8 - Иногородний
3 - Студент 6 - Член семьи 9 - Иностранец
военнослужащего 10 - БОМЖ
/--\ /--\
11. Группа инвалидности: | | 1 - Установлена впервые Группа | |
\--/ \--/
12. Место работы _______________________код адреса места работы_________________
/--\
13. Вид оплаты: | | 1 - ОМС 2 - Бюджет 3 - ДМС 4 - Ср-ва работодателя 5 - личные ср-ва 6 - прочие
\--/
/-----\ /-----\ /-----------\ /-----\ /-----\ /-----------\
14. Дата обращения: | | | | | | | | | | | Дата окончания: | | | | | | | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/ \-----/ \-----/ \-----------/
15. Посещения специалистов:
| Код врача | Код посещ. | Дата посещ. | Код врача | Код посещ. | Дата посещ. | |||||||||||||||||
16. Диагностические исследования и лечебные мероприятия:
| Физиотер. | Каб. дов. пом. | |||||||||||||||||||||||
| Лаборатор. | Смотр, каб. | |||||||||||||||||||||||
| Рентгенол. | Иммун. каб. | |||||||||||||||||||||||
| Функ. диаг. | Опер. пособия | |||||||||||||||||||||||
| Проц. Кааб. |
17. Диагноз заключительный (рубрики МКБ-X)
/--------\ /--\
Основной __________________________________________________________ | | | | | |
\--------/ \--/
Сопутствующий______________________________________________________ /--------\ /--\
| | | | | |
\--------/ \--/
/--------\ /--\
| | | | | |
\--------/ \--/
Выявлено при профосмотре - 5 | |
18. Вид травмы, отравления (подчеркнуть):
А. Производственная | 1 - промышленная | 2 - сельскохозяйственная | 3 - транспортная
| 4 - автодорожная | 5 - прочая |
Б. Не связанная с производством | 6 - бытовая | 7 - уличная |8 - транспортная
| 9 - автодорожная | 10 - школьная |11 - спортивная
| 12 - прочая | 13 - в результате |
| | террористических действий |
/--\
19. Диспансеризация: | | 1 - Не состоит на учете 4 - Снят с учета по выздоровлению
\--/ 2 - Состоит на учете 5 - Снят с учета в связи со смертью
3 - Взят на учет 6 - Снят с учета по выбытию
7 - Снят с учета по изменению диагноза
/-----\ /-----\ /-----------\
Дата следующей явки | | | | | | | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
/--\
20. Исход заболевания: | | 1 - Выздоровление 3 - Динамическое наблюдение 5 - Инвалидность
\--/ 2 - Улучшение 4 - Ухудшение 6 - Смерть
__________________________________________________________________________________________________
21. Госпитализация ______________________________________________________
(название больницы)
22. Сведения о временной нетрудоспособности по законченному случаю:
/-----\ /-----\ /-----------\
Документ нетрудоспособности Дата выдачи | | | | | | | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Дата закрытия | | | | | | | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
Причина выдачи: (подчеркнуть)
/--\
1. По 2. По 3. Сан.-кур.лечение 4. Карантин 5. Отпуск по 6. Прерывание Пол | |
заболеванию уходу беременности беременности \--/
/-----\
Возраст | | |
\-----/
/--\
23. Случай обслуживания (закончен - 1, не закончен - 2): | |
\--/
/--------\ /--------\ /--------\
24. Уровень качества | | | | | | | | | | | |
\--------/ \--------/ \--------/
/-----------------\
25. Код лечащего врача | | | | | | |
\-----------------/
26. Рецептурный бланк серия и N, дата выписки:
26.1________ ________ _________ 26.2_________ _________ ________
серия N дата серия N дата
26.1________ ________ _________ 26.2_________ _________ ________
серия N дата серия N дата
Подпись лечащего врача ________________________