Приложение 1. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя при осуществлении муниципального лесного контроля и надзора на территории города Сарова

Приложение 1
к Административному регламенту

Куда: _________________________

(наименование органа прокуратуры)

От: ___________________________

(наименование органа муниципального

контроля с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя при осуществлении муниципального лесного контроля и надзора на территории города Сарова<*>

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________,

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица / Ф.И.О., место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ____________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"____" _________________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" ч. "____" мин.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственная контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(копия постановления администрации города Сарова о проведении внеплановой выездной проверки, документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

___________________________________ (руководитель органа муниципального контроля)

_________________ (подпись)

_________________ (Ф.И.О.)

(м.п.)

<*> Оформляется на официальном бланке письма администрации города Сарова