Приложение 4. Форма открепительного удостоверения

Информация об изменениях:

Законом Нижегородской области от 1 июня 2016 г. N 87-З настоящий Закон дополнен приложением, вступающим в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

Приложение 4
к Закону Нижегородской области
"О выборах Губернатора
Нижегородской области"

Форма открепительного удостоверения

Выборы Губернатора Нижегородской области ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N_____ __________________________________________ (фамилия, имя и отчество) ___________________________________________, (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный (ая) в список избирателей на избирательном участке N____________ ___________________________________________, (адрес участковой избирательной комиссии) 1 образованном на территории __________________ (наименование ___________________________________________ муниципального образования 2 с указанием _________________________________________, Нижегородской области) получил (а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет находиться в день голосования. _______________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь, член избирательной комиссии) ________________________________________ (наименование избирательной комиссии) __________ ________________ (подпись) (фамилия и инициалы) МП "___" __________ _____ г. (дата выдачи открепительного удостоверения) Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении открепительного удостоверения в день голосования на общих выборах. Открепительное удостоверение изымается у избирателя при проведении повторного голосования.

Выборы Губернатора Нижегородской области ____________________ (дата голосования на общих выборах) ОТРЫВНОЙ ТАЛОН ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N_____ ______________________________ (фамилия, имя и отчество) _____________________________, (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный (ая) в список избирателей на избирательном участке N ________ _____________________________, (адрес участковой избирательной комиссии) 1 образованном на территории _________________________________________________________________________________________, (наименование муниципального образования 2 с указанием Нижегородской области) ______________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь, член избирательной комиссии) ______________________________ (наименование избирательной комиссии) _________ _________________ (подпись) (фамилия и инициалы) МП "___" __________ ____ г. (дата выдачи открепительного удостоверения)

1 Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

2 В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.