Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах для прохождения подготовки в Организации

Приложение 1
к Порядку проведения подготовки граждан,
выразивших желание стать опекунами
или попечителями несовершеннолетних
граждан либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных
семейным законодательством
Российской Федерации формах

Форма

___________________________
(полное название учреждения)

от ___________________________
___________________________
(ФИО гражданина)

Проживающего (ей) по адресу:
___________________________
___________________________
___________________________
Телефон: ___________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах для прохождения подготовки в Организации

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

____________________________________________________________________ ____

прошу принять меня для прохождения подготовки в Организацию в

____________________________________________________________________ _

(название государственного учреждения)

по программе "Подготовка граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством РФ формам", в объеме 80,5 часов.

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_______________/___________/

(подпись и расшифровка подписи заявителя)

___________________________

(дата составления заявления)

N группы __________

Дата начала и окончания обучения ________________

Отметка о выдаче свидетельства (N св-ва, дата выдачи) _________

Подпись ответственного лица _______