Приложение

Приложение
к приказу министерства поддержки
и развития малого предпринимательства,
потребительского рынка и услуг
Нижегородской области
от 12 июля 2012 г. N 102

В министерство поддержки и развития малого
предпринимательства, потребительского рынка и услуг
Нижегородской области

Заявление
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
(утв. приказом министерства поддержки и развития малого предпринимательства, потребительского рынка и услуг Нижегородской области
от 5 декабря 2011 г. N 1670)

"___" ____________________________ 20____ года

(дата подачи заявления)

____________________________________________________________________ __________________

(полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)

____________________________________________________________________ __________________

(организационно-правовая форма юридического лица)

____________________________________________________________________ __________________

(адрес электронный почты

____________________________________________________________________ __________________

(местонахождение юридического лица)

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

ИНН ____________________________________ ОГРН _______________________________________

Банковские реквизиты: расчетный счет N __________________________________________________

в _________________________________________________________________________ ____________

(полное наименование банка)

Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

(с указанием вида продажи и типа предприятия)*		по адресу (ам):
1		1

* для потребления не на месте покупки или для потребления на месте покупки (для предприятий общественного питания)

на срок _______________________________________________________________

(указывается срок, на который испрашивается лицензия)

Руководитель организации

_________________________ (Ф.И.О.)

_________________________ (подпись)

М.П.

В министерство поддержки и развития малого
предпринимательства, потребительского рынка и услуг
Нижегородской области

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
(утв. приказом министерства поддержки и развития малого предпринимательства, потребительского рынка и услуг Нижегородской области
от 5 декабря 2011 г. N 1670)

"___" ___________________ 20____ года

(дата подачи заявления)

____________________________________________________________________ _______

(полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)

____________________________________________________________________ ________

(организационно-правовая форма юридического лица)

____________________________________________________________________ ________

(адрес электронный почты)

____________________________________________________________________ ________

(местонахождение юридического лица)

ИНН _____________________________________ ОГРН _____________________________

Прошу переоформить лицензию ________________________________________________

(серия, регистрационный номер, срок действия лицензии, орган, выдавший лицензию)

в связи с (нужные пункты отметить знаком - V, указав новые сведения)

	реорганизацией юридического лица (за исключением реорганизации юридических лиц в форме слияния и при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего юридического лица лицензии на осуществление одного и того же вида деятельности) _______________________________________________________________________________
	реорганизацией юридических лиц в форме слияния и при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего юридического лица лицензии на осуществление одного и того же вида деятельности _______________________________________________________________________________
	изменением наименования юридического лица (без его реорганизации) _______________________________________________________________________________
	изменением местонахождения юридического лица __________________________________ _______________________________________________________________________________
	утратой лицензии _______________________________________________________________
	увеличением количества территориально-обособленных объектов по адресам: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
	исключение территориально обособленных объектов по адресам: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
	изменением других сведений ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Руководитель организации

___________________________ (Ф.И.О.)

_________________________ (подпись)

М.П.

В министерство поддержки и развития малого предпринимательства,
потребительского рынка и услуг
Нижегородской области

Заявление
о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
(утв. приказом министерства поддержки и развития малого предпринимательства, потребительского рынка и услуг Нижегородской области
от 5 декабря 2011 г. N 1670)

"___" ___________________ 20____ года

(дата подачи заявления)

____________________________________________________________________ __________________

(полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)

____________________________________________________________________ __________________

(организационно-правовая форма юридического лица)

____________________________________________________________________ __________________

(адрес электронный почты)

____________________________________________________________________ __________________

(местонахождение юридического лица)

____________________________________________________________________ __________________

ИНН _____________________________________ ОГРН _______________________________________

Банковские реквизиты: расчетный счет N __________________________________________________

в _________________________________________________________________________ ____________

(полное наименование банка)

Прошу продлить срок действия лицензии __________________________________________________

(регистрационный номер, серия, срок действия лицензии, орган, выдавший лицензию)

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

на осуществление розничной продажи алкогольной продукции*		по адресу:
1		1

* для потребления не на месте покупки или для потребления на месте покупки (для предприятий общественного питания)

на срок _________________________________________________________________________ ________

(указывается срок, на который испрашивается лицензия)

Руководитель организации

___________________________ (Ф.И.О.)

_________________________ (подпись)

М.П.

Опись составляется в двух экземплярах

____________________________________________________________________ _____

(организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица,

____________________________________________________________________ _____

контактный телефон организации и исполнителя)

____________________________________________________________________ _____

Опись документов
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
(утв. приказом министерства поддержки и развития малого предпринимательства, потребительского рынка и услуг Нижегородской области
от 5 декабря 2011 г. N 1670)

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
2.	Копии учредительных документов
3.	Копия документа о государственной регистрации организации-юридического лица
4.	Копия документа о постановке на учет в налоговом органе
5.	Документ, подтверждающий наличие у соискателя лицензии оплаченного уставного капитала (за исключением организаций общественного питания)
6.	Документы, подтверждающие наличие стационарных торговых объектов и складских помещений в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде, срок которой определен договором и составляет один год и более
7.	Копия документа об уплате государственной пошлины
ИТОГО:

*Если копии не заверены нотариусом, они предоставляются с предъявлением оригиналов.

**В случае если документы, указанные в п. 2, 3, 8 не представлены заявителем, указанные документы (сведения, содержащиеся в них) представляются по межведомственному запросу лицензирующего органа уполномоченными федеральными органами исполнительной власти.

Документы сдал: ________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., контактный телефон)

Документы принял: ______________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"___" _______________ 20__ г.".