Приложение N 5. Форма заявления о согласии гражданина на получение земельного участка по результатам жеребьевки на праве аренды

Приложение N 5
к приказу министерства
государственного имущества
и земельных ресурсов
Нижегородской области
от 7 августа 2012 г. N 311-05-11-102/12

Форма заявления
о согласии гражданина на получение земельного участка по результатам жеребьевки на праве аренды

Председателю жеребьевочной комиссии Макарову А.В.

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия _______________ N______________________

Выдан _______________________________________

Адрес постоянного места жительства

_____________________________________________

Адрес преимущественного пребывания

_____________________________________________

Телефон _____________________________________

Заявление

Я, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), согласен на предоставление в аренду земельного участка, расположенного (местоположение земельного участка) с кадастровым номером ____________________, площадью ___________, выбранного мною по результатам жеребьевки (дата

проведения жеребьевки).

Дата, подпись, расшифровка подписи