Приложение N 6. Форма заявления о согласии гражданина на получение земельного участка в собственность по результатам жеребьевки

Приложение N 6
к приказу министерства
государственного имущества
и земельных ресурсов
Нижегородской области
от 7 августа 2012 г. N 311-05-11-102/12

Форма заявления
о согласии гражданина на получение земельного участка в собственность по результатам жеребьевки

Председателю жеребьевочной комиссии

Макарову А.В.

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

__________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия _____________ N _____________

Выдан _____________________________

Адрес постоянного места жительства

___________________________________

Адрес преимущественного пребывания

___________________________________

Телефон ____________________________

Заявление

Я, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), согласен на предоставление в собственность земельного участка, расположенного (местоположение земельного участка) с кадастровым номером ___________, площадью __________, выбранного мною по результатам жеребьевки (дата проведения жеребьевки).

Дата, подпись, расшифровка подписи