Приложение N 4. Форма заявления об отказе гражданина от участия в жеребьевке

Приложение N 4
к приказу министерства
государственного имущества
и земельных ресурсов
Нижегородской области
от 7 августа 2012 г. N 311-05-11-102/12

Форма заявления
об отказе гражданина от участия в жеребьевке

Председателю жеребьевочной комиссии Макарову А.В.

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия _______________ N ____________________

Выдан ______________________________________

Адрес постоянного места жительства

____________________________________________

Адрес преимущественного пребывания

____________________________________________

Телефон ____________________________________

Заявление

Я, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), отказываюсь от участия в жеребьевке, назначенной на "___" ______________, на предоставление в собственность бесплатно земельных участков из Перечня земельных участков, предназначенных для предоставления для индивидуального жилищного строительства.

Дата, подпись, расшифровка подписи