Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 3 февраля 2010 г. N 47

"Приложение 1
к Положению о возмещении части
процентной ставки по кредитам
коммерческих банков на поддержку
малого предпринимательства

В комиссию по реализации

предпринимательских проектов

от _________________________

(организация, индивидуальный

предприниматель)

Заявление

Прошу предоставить возмещение части процентной ставки по кредитному договору от "__" ____________ 20___ года N _____.

Производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением распространенных полезных ископаемых _______________________________________ (организация, индивидуальный предприниматель) не осуществляет.

Участником соглашения о разделе продукции _________________________________________________ (организация, индивидуальный предприниматель) не является.

Информация об организации (индивидуальном предпринимателе), кредитном договоре прилагается.

"__" _____________ 20___ года ___________________ (подпись)

Место печати

Приложение к заявлению

1. Информация об организации (индивидуальном предпринимателе) по состоянию на "__" _____________ 20___ года

Полное наименование, ИНН, ОГРН
Ф.И.О. руководителя, факс, E-mail
Контактное лицо по осуществлению взаимодействия с Министерством, телефон, факс, E-mail
Адрес
Фактически осуществляемые виды деятельности
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год
Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год
Объем налоговых платежей в бюджет и внебюджетные фонды за предшествующий календарный год
Для юридических лиц: суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства, в уставном капитале, %

2. Информация о кредитном договоре

Номер, дата договора
Сумма договора
Цель получения заемных средств
Наименование кредитора
Процентная годовая ставка
Срок действия договора