Приложение

Приложение
к Положению о межведомственной
комиссии по инвестиционной
деятельности в сфере промышленного
производства на территории городского
округа город Дзержинск

Заявка
на рассмотрение инвестиционного проекта, претендующего на
получение статуса приоритетного проекта города Дзержинска

     1. Заявитель (инвестор)_____________________________________________

            Полное и сокращенное наименование организации с указанием

                            организационно-правовой формы

     2. Почтовый и юридический адрес ____________________________________

     ____________________________________________________________________

     3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)____________

     4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

     5. Название проекта ________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     6. Адрес объекта инвестирования ____________________________________

     ____________________________________________________________________

     7. Предоставление мер муниципальной поддержки в форме ______________

     ____________________________________________________________________

           Налоговые льготы, установление минимальной ставки арендной

            платы на земельный участок, предоставление муниципальных

                          гарантий, налоговый кредит

     8. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

     Должность __________________________________________________________

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Телефон ______________________ факс ________________________________

     9. Предполагаемый объем инвестиций ______________________ тыс. руб.,

     в т.ч. в строительство __________________________тыс. руб.

     /------------------------------------\

     |Год             |2007|2008|2009|2010|

     |----------------+----+----+----+----|

     |Объем инвестиций|    |    |    |    |

     \------------------------------------/

     10. Предполагаемые источники финансирования проекта:

     10.1. Собственные средства __________________тыс. руб.(_________ %).

     10.2. Заемные средства _____________________тыс. руб. (_________ %),

     в т.ч. кредитные ресурсы банков _________________________ тыс. руб.,

     11. Количество рабочих мест по проекту _____________________________

     12. Средняя заработная плата по проекту  ________________  тыс. руб.

     13. Предполагаемая   продолжительность   реализации  инвестиционного

     проекта _________________мес.

     14. Предполагаемые налоговые поступления в консолидированный бюджет:

     14.1 в период реализации инвестиционного проекта (за _________ мес.)

     __________________________________________________________ тыс. руб.

     14.2. по  окончании  реализации  инвестиционного  проекта  и  выходе

     на  максимальный  запланированный  объем производства товаров, услуг

     (ежегодно) _______________________________________________ тыс. руб.

     15. Предполагаемые налоговые поступления в областной бюджет:

     15.1 в период реализации инвестиционного проекта (за _________ мес.)

     ___________________________________________________________тыс. руб.

     15.2. по окончании реализации инвестиционного проекта  и  выходе  на

     максимальный  запланированный  объем  производства  товаров,   услуг

     (ежегодно)_________________________________________________тыс. руб.

     16. Предполагаемые налоговые поступления в городской бюджет:

     16.1. в период реализации инвестиционного проекта (за _________мес):

     налог земельный (арендная плата за землю)_________________ тыс. руб.

     льготы по налогу земельному ______________________________ тыс. руб.

     налог НДФЛ _______________________________________________ тыс. руб.

     прочие ___________________________________________________ тыс. руб.

     16.2. по  окончании  реализации  инвестиционного проекта и выходе на

     максимальный  запланированный  объем   производства  товаров,  услуг

     (ежегодно)

     налог земельный (арендная плата за землю)_________________ тыс. руб.

     налог НДФЛ _______________________________________________ тыс. руб.

     прочие ___________________________________________________ тыс. руб.

     16.3. Ожидаемая ежегодная прибыль по  проекту  (до  налогообложения)

     при  выходе  на  максимальный  запланированный  объем   производства

     товаров, услуг ___________________________________________ тыс. руб.

     17. Срок окупаемости __________________________________________ мес.

     ________________________________________     _______________________

                 (Ф.И.О., должность)                   (подпись, дата)

     М.П.