Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления субсидий
субъектам инфраструктуры поддержки
малого предпринимательства
для компенсации затрат на участие
в реализации мероприятий
Долгосрочной целевой программы
"Развитие и поддержка малого предпринимательства
в городе Дзержинске на 2007-2010 годы"

Заявка на участие в конкурсном отборе

от ________________________________________________________________

             (наименование субъекта инфраструктуры поддержки

                       малого предпринимательства)

___________________________________________________________________

                   (должность, Ф.И.О. руководителя)

___________________________________________________________________

                    (вид осуществляемой деятельности)

Адрес места регистрации и места нахождения ________________________

___________________________________________________________________

телефон_____________________, факс_________________________________

адрес электронной почты ___________________________________________

Номер свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр юридических лиц ___________________________________________,

 кем выдано

__________________________________________________________________,

идентификационный номер (ИНН) _____________________________________

__________________________________________________________________,

расчетный счет N __________________________________________________

в ________________________________________________________________,

банковский идентификационный код (БИК) ____________________________

__________________________________________________________________.

Прошу предоставить субсидию в размере

___________________________________________________________________

на компенсацию затрат на участие в Программе по договору (договорам)

___________________________________________________________________

Руководитель (должность) ___________________ Ф.И.О.        (подпись)