Приложение. Заявка на участие в конкурсном отборе инвестиционных проектов, претендующих на получение статуса приоритетных проектов города Дзержинска

Приложение
к постановлению Администрации города Дзержинска
от 29 марта 2010 г. N 917

/----------------\                                      /----------\

|                |                                      |          |

\----------------/                                      \----------/

 дата регистрации                                          рег. N

Заявка
на участие в конкурсном отборе инвестиционных проектов,
претендующих на получение статуса
приоритетных проектов города Дзержинска

1. Заявитель (инвестор) ________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации с

____________________________________________________________________

с указанием организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес _________________________________________

____________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

____________________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

____________________________________________________________________ _

5. Название проекта ___________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Адрес объекта инвестирования ________________________________________

____________________________________________________________________ _

7. Предоставление мер муниципальной поддержки в форме ___________________

____________________________________________________________________

Налоговые льготы, льготы по арендной плате за земельный участок, другие меры муниципальной поддержки согласно ст.11 постановления Городской Думы от 31.10.2002 N 343 (нужное указать)

8. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность __________________________________________________________

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Телефон ______________________ факс ________________эл.адрес:

9. Предполагаемый объем инвестиций ______________________ тыс. руб.,

в т.ч. в строительство ___________________________________ тыс. руб.

Год	2010	2011	2012	2013
Объем инвестиций

10. Предполагаемые источники финансирования проекта:

10.1. Бюджетные средства (указать какой бюджет) _________________ тыс. руб. (______ %)

10.2. Собственные средства _______________________ тыс. руб. (_________ %).

10.3. Заемные средства ___________________________ тыс. руб. (_________ %),

в т.ч. кредитные ресурсы банков _________________________ тыс. руб.,

11. Количество рабочих мест по проекту _____________________________

12. Средняя заработная плата по проекту __________________ тыс. руб.

13. Предполагаемая продолжительность строительства ________ мес.

14. Ожидаемая ежегодная прибыль по проекту (до налогообложения) при выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, услуг _____________________________________________ тыс. руб.

15. Срок окупаемости _______________________________________ мес.

16. Предполагаемые налоговые поступления в бюджет Российской Федерации:

16.1. в период реализации инвестиционного проекта (за _________ мес.)

__________________________________________________________ тыс. руб.

16.2. по окончании реализации инвестиционного проекта и выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, услуг (ежегодно) _____________ тыс. руб.

17. Предполагаемые налоговые поступления в консолидированный бюджет Нижегородской области:

17.1 в период реализации инвестиционного проекта (за ____ мес.) __________ тыс. руб.

17.2. по окончании реализации инвестиционного проекта и выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, услуг

(ежегодно) _________________________________________________ тыс. руб.

18. Предполагаемые налоговые поступления в бюджет г.Дзержинска:

18.1. в период реализации инвестиционного проекта (за _________ мес):

налог земельный (арендная плата за землю) ____________________ тыс. руб.

льготы по налогу земельному _______________________________ тыс. руб.

налог НДФЛ _____________________________________________ тыс. руб.

прочие ___________________________________________________ тыс. руб.

18.2. по окончании реализации инвестиционного проекта и выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, услуг

(ежегодно)

налог земельный (арендная плата за землю) ____________________ тыс. руб.

налог НДФЛ ______________________________________________ тыс. руб.

прочие ___________________________________________________ тыс. руб.

19. Предполагаемые платежи за пользование природными ресурсами __________ тыс. руб.

___________________________ _____________ _______________________

(Ф.И.О., должность) (подпись) (дата)

М.П.