Приложение N 1. Форма 1. Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)

Приложение N 1
Форма 1

Извещение
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)*

1. ___________________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность

____________________________________________________________________ _

/ОКОНХ основного вида деятельности/, место нахождения и юридический адрес;

____________________________________________________________________ _

фамилия и инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные

____________________________________________________________________ _

данные, вид производства, адрес, телефон, факс)

2. ___________________________________________________________________

(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа **,

____________________________________________________________________ _

краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых

____________________________________________________________________ _

произошел несчастный случай)

3. ___________________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших)

4. ___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего /пострадавших/,

____________________________________________________________________ _

профессия /должность/**, возраст - при групповых несчастных случаях

____________________________________________________________________ _

указывается для каждого пострадавшего отдельно)

____________________________________________________________________ _

5. ___________________________________________________________________

(характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /

____________________________________________________________________ _

пострадавшими/ - при групповых несчастных случаях указывается для

____________________________________________________________________ _

каждого пострадавшего отдельно)

____________________________________________________________________ _

6. ___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)

7. ___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.