Приложение N 1. Заявка на рекламное место (лист N 1)

Приложение N 1
к "Правилам размещения
наружной рекламы в г. Дзержинске"

В Администрацию г. Дзержинска

Заявка
на рекламное место (лист N 1)

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции

Адрес рекламного места: ___________________________________________

Тип рекламного средства: ___________________________________________

(отдельно стоящая, навесная, информация рекламного характера, кронштейн, штендер)

Реквизиты заявителя:

Наименование заявителя: __________________________________________

(с указанием организационно-правовой формы)

Юридический адрес: ______________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________

Банковские реквизиты: ИНН ___________________ БИК ________________

Банк ____________________________________________________________

Расчетный счет: __________________________________________________

Корреспондентский счет ___________________________________________

Ф.И.О. и должность руководителя: __________________________________

Телефон руководителя, факс _______________________________________

Характеристики рекламоносителя:

Размеры рекламного поля:

Длина (м) _______________________________________________________

Высота (м) ______________________________________________________

Количество сторон (шт) ___________________________________________

Тип и наличие подсветки, режим работы подсветки: ___________________

Необходимость производства земляных работ:	_______________________
	(требуется, не требуется)

Материал рекламоносителя: ______________________________________

(металл, пленка, полноцвет ...)

Дата подачи заявки:_____________ Подпись заявителя ________________

Схема размещения рекламоносителей