Приложение 1. Заявление на получение технических условий присоединения и информации о плате за присоединение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

Приложение 1
(к Административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Получение технических условий присоединения к сетям
инженерно-технического обеспечения и осуществление передачи
этих условий индивидуальным предпринимателям, юридическим
или физическим лицам, осуществляющим строительство или
реконструкцию")

Заявление
на получение технических условий присоединения и информации о плате за присоединение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

Начальнику Управления

архитектуры и градостроительства

Администрации г. Дзержинска

А.И. Дементьеву

от _____________________________

_____________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Адрес: _____________________________

ул. _________________ д. _____ кв. ___

тел. ___________________________

Прошу выдать технические условия и информацию о плате за присоединение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения.

Наименование объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Адрес земельного участка, на котором предполагается разместить объект капитального строительства

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Расчетные нагрузки (необходимые для сбора ТУ)

Примечание:

- при реконструкции зданий (сооружений), увеличении используемых площадей, существующем подключении объекта к инженерной инфраструктуре, предоставляются нагрузки на дополнительное инженерное обеспечение;

- при отсутствии какого-либо показателя пишется: "не требуется".

Водоснабжение:

хоз-быт. нужды _________________ куб. м/ч;

производ. нужды _________________ куб. м/ч;

горячее водоснабжение _________ куб. м/ч (при индивидуальном источнике теплоснабжения); пожаротушение _______________ л/сек; в том числе: внутреннее ___________ л/сек;

наружное ______________ л/сек; автом. ______________ л/сек.

Канализация:

стоки ______________ куб. м/ч.

Теплоснабжение:

Расход тепла ________________ Гкал/ч; в том числе на отопление ________________ Гкал/ч;

на вентиляцию ______________ Гкал/ч;

на горячее водоснабжение ______________ Гкал/час

Источник теплоснабжения ____________________________________________________

(индивидуальная котельная или центральное теплоснабжение)

Газоснабжение:

Направление использования газа

____________________________________________________________________ _______

(произв. нужды, пищеприготовление, горячее водоснабжение, вентиляция)

Плиты _________ шт.

Котлы _________ шт. Тип котлов _____________________________________

(поквартирное отопление)

Расход газа ____________ куб. м/час; Расход газа ____________ куб. м/год

Отапливаемая площадь ____________ кв. м

Приложения:

1. Копии учредительных документов с изменениями и дополнениями (для юридических лиц), копия паспорта (для физических лиц);

2. Свидетельство о государственной регистрации юридического лица; копия документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей (свидетельство о государственной регистрации юридического лица, свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя или свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

3. Правоустанавливающие документы на земельный участок (для правообладателя земельного участка);

4. Выкопировка с топографического плана города;

5. Банковские реквизиты (для юридических лиц), адреса, контактные телефоны;

6. Доверенность (в случае подачи заявления представителем заявителя).

__________________________ (должность)

_______________ (подпись)

___________________________ (ФИО)

МП ___________________ Дата ________________________