Приложение N 4. Форма акта приемочной комиссии о приемке завершенных работ по переустройству и (или) перепланировке жилых помещений

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 21 августа 2012 г. N 3515 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача
документов о согласовании переустройства
и(или) перепланировки жилого помещения"
(с изменениями от 21 августа 2012 г.)

Форма акта приемочной комиссии
о приемке завершенных работ по переустройству и(или)
перепланировке жилых помещений

Акт
приемочной комиссии о приемке завершенных работ по переустройству
и(или) перепланировке жилых помещений

по адресу: __________________________________________________________

"_____" ________________ 200_ г.

г. Дзержинск

Приемочная комиссия в составе:

председателя приемочной комиссии ___________________________________

секретаря приемочной комиссии ______________________________________

членов приемочной комиссии

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________

установила:

1. Предъявлены к приемке выполненные работы:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________

2. Переустройство и(или) перепланировка осуществлена на основании решения о согласовании переустройства и(или) перепланировки от "__" ____ 200_ года N __, выданного _________________________________________________________________________ _____________

(наименование органа, выдавшего решение)

3. Работы выполнены:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование и реквизиты производителя работ)

4. Проектная документация разработана:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________

(наименование и реквизиты разработчика проектной документации)

5. Работы произведены:

начало работ "___" _________ 200_г., окончание работ "___" _________ 200_г.

6. На основании осмотра предъявленных к приемке работ по переустройству и(или) перепланировке жилых помещений и ознакомления с проектной и исполнительной документацией установлено:

6.1. _______________________________________________________________

(соответствует проекту/не соответствует проекту - указать)

Решение комиссии:

1. Считать предъявленные к приемке работы произведенными в соответствии с согласованным проектом и требованиями законодательства.

2. Настоящий акт подтверждает завершение работ по переустройству и(или) перепланировке жилого помещения.

Председатель

приемочной комиссии: _____________________/____________________/

(личная подпись) (расшифровка подписи)

Члены комиссии

_____________________/____________________/

(личная подпись) (расшифровка подписи)

_____________________/____________________/

_____________________/____________________/

_____________________/____________________/

_____________________/____________________/