Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство/реконструкцию объекта капитального строительства

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Подготовка и выдача
разрешений на строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства"

Главе администрации
города Дзержинска
от _____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________
тел. _____________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ ___

(наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

(город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

сроком на ___________________________________________________ месяца(ев).

Правоустанавливающие документы на земельный участок ____________________

____________________________________________________________________ ___

(наименование документа)

______________________________ от "____"___________________ г. N _________.

Проектная документация на строительство объекта разработана _______________

____________________________________________________________________ ___

(наименование проектной организации)

Обязуюсь обо всех изменениях сведений, приведенных в настоящем заявлении сообщать в Управление архитектуры и градостроительства администрации г. Дзержинска

Приложение:

документы, необходимые для получения разрешения на строительство объекта, согласно п. 2.5 административного регламента на _____ листах

Заказчик (застройщик) __________________________________________________

_______________________ (должность)	________________ (подпись)	__________________________ (Ф.И.О.)
"___"______________20_____ г. М.П.