Приложение N 2. Заявление о предоставлении информации

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 16 августа 2017 г. N 3004 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации общедоступного и бесплатного
дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего
образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных
организациях, расположенных на территории городского округа город Дзержинск"
(с изменениями от 18 июля 2014 г., 16 августа 2017 г.)

Директору

__________________________________________________

(наименование органа (организации)

__________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя органа (организации)

_________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя полностью (последнее при наличии)),

проживающего(ей) по адресу: ______________________

_________________________________________________,

_________________________________________________,

конт. тел. _________________________________________

Заявление

Прошу Вас предоставить мне информацию _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(указывается, какая конкретно нужна информация)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(указать способ получения информации)

"______" __________________ 20___ года

_________________________________ Подпись заявителя Ф.И.О. заявителя

Согласие субъекта на обработку персональных данных

г. Дзержинск Нижегородской области

"__" __________ 20__ г.

Я, _________________________________________________________________________ ____,

(ФИО полностью)

__________________ серия ________ N ________________ выдан _______________________

____________________________________________________________________ _____________

(вид документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку администрацией города Дзержинска моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________________________

____________________________________________________________________ _______________

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" ______________ 20__ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

"__" _____________ 20__ г.

(подпись)

Согласие субъекта на обработку персональных данных подопечного

г. Дзержинск Нижегородской области "" 20 г.

Я, _________________________________________________________________________ ____,

(ФИО полностью)

_________________ серия _________ N ____________________ выдан ___________________

____________________________________________________________________ _____________

(вид документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

настоящим даю свое согласие на обработку администрацией города Дзержинска персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного)

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в интересах моего/ей сына/дочери (подопечного).

Согласие дается мною для целей _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного), которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор и систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с персональными данными моего/ей сына/дочери (подопечного) с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного) согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" ______________ 20__ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

"__" ________________ 20__ г.

(подпись)