Приложение N 4

Приложение N 4

к Приказу министерства

инвестиционной политики

Нижегородской области

от 2 ноября 2006 г. N 22

Заявка на рассмотрение инвестиционного проекта,
претендующего на получение статуса приоритетного проекта
Нижегородской области
(финансовые меры государственной поддержки)

/--------------\                                      N /---------------\

\--------------/                                        \---------------/

Дата регистрации

1. Заявитель (инвестор) _________________________________________________

                         (полное и сокращенное наименование организации

_________________________________________________________________________

                с указанием организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Доля государства в уставном капитале _________________________________

6. Банковские реквизиты _________________________________________________

7. Название проекта _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Цель образования: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________ код /-----------------\

                                                      \-----------------/

9. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность _______________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Телефон _________________ факс ________________ E-mail __________________

10. Предполагаемый объем инвестиций _________________ тыс. руб.,

в т.ч. в строительство ______________________________ тыс. руб.

Год	2006	2007	2008	2009	2010
объем инвестиций

11. Предполагаемые источники финансирования проекта:

11.1. Бюджетные средства (указать какой бюджет) _________ тыс. руб. (__%)

11.2. Заемные средства ___________________________ тыс. руб. (__%) в т.ч.

Кредитные ресурсы банков_________________________________ тыс. руб. (__%)

11.3. Собственные средства ______________________________ тыс. руб. (__%)

12. Количество рабочих мест по проекту ___________________

13. Средняя заработная плата по проекту _________ тыс. руб.

14. Предполагаемая продолжительность строительства ________ мес.

15. Адресные ориентиры  земельного  участка,  на  котором  предполагается

реализация проекта ______________________________________________________

16. Предполагаемые налоговые поступления по проекту  в  консолидированный

бюджет Нижегородской области:

16.1. в период действия инвестиционного соглашения (за ______ мес.):

Налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

Льготы по налогу на прибыль ___________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

Льготы по налогу на имущество _________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

Прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

16.2. по  окончании  действия  инвестиционного  соглашения  и  выходе  на

максимальный запланированный объем  производства  товаров,  работ,  услуг

(ежегодно):

Налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

Прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

17. Ожидаемая ежегодная  прибыль  по  проекту  (до  налогообложения)  при

выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, работ,

услуг ______________ тыс. руб.

18. Срок окупаемости _____________ мес. (с __/__/__ г. по __/__/__ г.)

______________________________                          _________________

     (Ф.И.О., должность)                                 (подпись, дата)

М.П.

Перечень документов, прилагаемых к заявке
на рассмотрение инвестиционного проекта, претендующего
на получение статуса приоритетного проекта Нижегородской области
(финансовые меры государственной поддержки)

1. Копии заполненной заявки в 4 экземплярах.

2. Нотариально заверенные копии устава, учредительного договора или решения учредителей, свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, копии документов, подтверждающих полномочия органов управления заявителя (приказ, выписка из протокола общего собрания акционеров или иной документ, подтверждающий назначение руководителя организации на должность).

3. Описание проекта, технико-экономическое обоснование проекта, отражающее основные социальные, производственные и экономические показатели, расчет срока окупаемости инвестиционного проекта (бизнес-план) в 2 экземплярах.

4. Поквартальный график вложения инвестиций с соответствующим графиком ввода объектов.

5. Справка налогового органа об отсутствии задолженности по уплате налогов, сборов, пени и штрафов в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды, действительная на дату подачи заявки.

6. Заверенные копии квартальной (форма N 1 "Бухгалтерский баланс", форма N 2 "Отчет о прибылях и убытках") и годовой (форма N 1 "Бухгалтерский баланс", форма N 2 "Отчет о прибылях и убытках", форма N 3 "Отчет об изменениях капитала" форма N 4 "Отчет о движении денежных средств", форма N 5 "Приложение к бухгалтерскому балансу") бухгалтерской отчетности за три предыдущих календарных года и за текущий год со штампами налогового органа о принятии отчетности (или за меньший период, если организация существует менее 3 лет).

7. Заключение независимого аудитора на представленную ежегодную бухгалтерскую отчетность за предшествующий подаче заявки отчетный период.

8. Расчет бюджетной эффективности проекта по форме, установленной министерством инвестиционной политики Нижегородской области.

9. Заключение экологической экспертизы в соответствии с Федеральным законом от 23.11.1995 N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе".

10. Документы, подтверждающие возможность реализации товаров, работ, услуг, создаваемых при реализации инвестиционного проекта (протоколы о намерениях, договоры, контракты и др.).

11. Документы, подтверждающие права пользования земельным участком, на котором будет реализовываться данный инвестиционный проект (свидетельство о праве собственности, договор аренды).

12. Список наиболее крупных акционеров (участников) организации (для юридических лиц).

13. Иные документы в зависимости от тематики проекта, необходимые для проведения экспертизы проекта (по запросу министерства инвестиционной политики Нижегородской области).

Также желательно предоставить следующие документы:

1. Документы, подтверждающие поддержку инвестиционного проекта органами местного самоуправления муниципального образования, на территории которого планируется реализация инвестиционного проекта.

2. В случае если для реализации инвестиционного проекта планируется привлечение заемных средств, документы, подтверждающие возможность их привлечения (комфортные письма банков, договора о намерениях, предварительные соглашения и т.п.).