Приложение N 1

Приложение N 1

к Приказу министерства

инвестиционной политики

Нижегородской области

от 2 ноября 2006 г. N 22

Заявка на реализацию инвестиционного проекта
с указанием места размещения объекта

/--------------\                                      N /---------------\

\--------------/                                        \---------------/

Дата регистрации

1. Заявитель (инвестор) _________________________________________________

                          (полное и сокращенное наименование организации

_________________________________________________________________________

                c указанием организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Название проекта _____________________________________________________

6. Порядок предоставления: ______________________________________________

6.1. Предоставление земельного участка  с  предварительным  согласованием

места размещения объекта:

Местоположение (адресные ориентиры) запрашиваемого земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.2. Испрашиваемое право на земельный участок (нужное подчеркнуть):

аренда краткосрочная (до 5 лет)

аренда долгосрочная (более 5 до 49 лет)

постоянное (бессрочное) пользование

безвозмездное срочное пользование

6.3. Примерный размер (площадь) запрашиваемого участка:

в период строительства ____________________________ кв.м., с обоснованием

_________________________________________________________________________

по окончанию строительства ________________________ кв.м., с обоснованием

_________________________________________________________________________

6.4. Ориентировочная площадь предполагаемой застройки ____________ кв.м.,

ориентировочная общая площадь здания ____________ кв.м.,

этажность ______________________________________________

6.5. Запрашиваемая цель использования - строительство (реконструкция)

_____________________________________________________    код /----------\

              (наименование объекта)                         \----------/

7. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность _______________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Телефон ____________________ факс ________________ E-mail _______________

______________________________________      _____________________________

        (Ф.И.О., должность)                      М.П. (подпись, дата)

8. Предполагаемый объем инвестиций __________________ тыс. руб.,

в т.ч. в строительство ______________________________ тыс. руб.,

в т.ч. по годам

                                      тыс. руб.

год	2006	2007	2008	2009	2010
объем инвестиций

9. Предполагаемые источники финансирования проекта:

9.1. Бюджетные средства (указать какой бюджет) __________ тыс. руб. (__%)

9.2. Заемные средства ___________________________________ тыс. руб. (__%)

в т.ч. кредитные ресурсы банков _________________________ тыс. руб. (__%)

9.3. Собственные средства _______________________________ тыс. руб. (__%)

10. Количество рабочих мест:

в период строительства ______________________

по окончании строительства __________________

11. Средняя заработная плата в период строительства __________ тыс. руб.,

по окончанию строительства ____________ тыс. руб.

12. Предполагаемые ежегодные налоговые поступления:

12.1. в период строительства:

налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

единый социальный налог _______________________________________ тыс. руб.

налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

другие ________________________________________________________ тыс. руб.

12.2. по окончании строительства:

налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

единый социальный налог _______________________________________ тыс. руб.

налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

другие ________________________________________________________ тыс. руб.

13. Предполагаемая продолжительность строительства ____________ мес.

14.  Ожидаемая  ежегодная  прибыль  по   проекту   (до   налогообложения)

________________ тыс. руб.

15. Ожидаемый ежегодный доход (доход, уменьшенный  на  величину  расхода)

при упрощенной системе ______________ тыс. руб.

16. Внутренняя норма доходности _________ %

17. Срок окупаемости _________________ мес.

_______________________________                     _____________________

   (Ф.И.О., должность) М.П.                            (подпись, дата)

18. Расчетные нагрузки (необходимые для сбора ТУ)

     Примечание:

     -  к  заявке  прилагается  расчет  нагрузок,  выполненный  проектной

организацией, имеющей лицензию на данный вид работы, заверенный  подписью

руководителя и печатью;

     - при реконструкции  зданий  (сооружений),  увеличении  используемых

площадей, существующем подключении объекта к  инженерной  инфраструктуре,

представляется  расчет  на  дополнительное   инженерное   обеспечение   и

указывается в п. 18;

     -  при   наличии   полученных   действующих   технических   условий,

предоставляются копии этих документов;

     - при отсутствии какого-либо показателя пишется: "не требуется".

Водоснабжение хоз-быт. нужды ______ л/сек производ. нужды _____ л/сек горячее водоснабжение ______ л/сек (при индивидуальном источнике теплоснабжения) Канализация: стоки _____ л/сек	Пожаротушение _____ л/сек В т.ч.: Внутреннее _________ л/сек Наружное ___________ л/сек Автоматическое _____ л/сек
Электроснабжение (в т.ч. наружное освещение) Потребляемая мощность _____ кВт Категория надежности потребления: (поквартирное отопление) 1 категория _____ кВт 2 категория _____ кВт 3 категория _____ кВт	Теплоснабжение Расход тепла _____ Гкал/ч в т.ч. на отопление _____ Гкал/ч на вентиляцию _______ Гкал/ч на гор. водоснабжение ____ Гкал/ч Источник теплоснабжения ________________________ (индивидуальная котельная или центральное теплоснабжение)
Газоснабжение Направление использования газа ____________________________________ (произв. нужды, пищеприготовление, горячее водоснабжение, отопление, вентиляция) Плиты ____ шт. Котлы ____ шт. Тип котлов __________________ (поквартирное отопление) Отапливаемая площадь _____ кв.м. Расход газа ________ м3/час Расход газа ________ м3/год
Телефонизация и радиофикация: Количество городских телефонов ____ шт. Количество радиоточек _______ шт.
Высота здания ______ м (максимальная) Этажность ____________ (максимальная) Количество парковочных мест _________ Материал стен _______________________ Материал кровли _____________________ Степень огнестойкости _______________ Планируемый срок ввода объекта в эксплуатацию ____ год

_____________________________                         ___________________

     (Ф.И.О. должность)                                 (подпись, дата)

М.П.

Перечень
документов, прилагаемых к заявке на реализацию
инвестиционного проекта с указанием места размещения объекта

1. Копии заполненной заявки в 4 экземплярах.

2. Доверенность в случае подачи заявки представителем заявителя.

3. Технико-экономическое обоснование проекта, отражающее основные социальные, производственные и экономические показатели, расчет срока окупаемости инвестиционного проекта (биз