Приложение N 1

Приложение N 1

к Приказу министерства

инвестиционной политики

Нижегородской области

от 2 ноября 2006 г. N 22

Заявка на реализацию инвестиционного проекта
с указанием места размещения объекта

/--------------\                                      N /---------------\

\--------------/                                        \---------------/

Дата регистрации

1. Заявитель (инвестор) _________________________________________________

                          (полное и сокращенное наименование организации

_________________________________________________________________________

                c указанием организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Название проекта _____________________________________________________

6. Порядок предоставления: ______________________________________________

6.1. Предоставление земельного участка  с  предварительным  согласованием

места размещения объекта:

Местоположение (адресные ориентиры) запрашиваемого земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.2. Испрашиваемое право на земельный участок (нужное подчеркнуть):

аренда краткосрочная (до 5 лет)

аренда долгосрочная (более 5 до 49 лет)

постоянное (бессрочное) пользование

безвозмездное срочное пользование

6.3. Примерный размер (площадь) запрашиваемого участка:

в период строительства ____________________________ кв.м., с обоснованием

_________________________________________________________________________

по окончанию строительства ________________________ кв.м., с обоснованием

_________________________________________________________________________

6.4. Ориентировочная площадь предполагаемой застройки ____________ кв.м.,

ориентировочная общая площадь здания ____________ кв.м.,

этажность ______________________________________________

6.5. Запрашиваемая цель использования - строительство (реконструкция)

_____________________________________________________    код /----------\

              (наименование объекта)                         \----------/

7. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность _______________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Телефон ____________________ факс ________________ E-mail _______________

______________________________________      _____________________________

        (Ф.И.О., должность)                      М.П. (подпись, дата)

8. Предполагаемый объем инвестиций __________________ тыс. руб.,

в т.ч. в строительство ______________________________ тыс. руб.,

в т.ч. по годам

                                      тыс. руб.

год	2006	2007	2008	2009	2010
объем инвестиций

9. Предполагаемые источники финансирования проекта:

9.1. Бюджетные средства (указать какой бюджет) __________ тыс. руб. (__%)

9.2. Заемные средства ___________________________________ тыс. руб. (__%)

в т.ч. кредитные ресурсы банков _________________________ тыс. руб. (__%)

9.3. Собственные средства _______________________________ тыс. руб. (__%)

10. Количество рабочих мест:

в период строительства ______________________

по окончании строительства __________________

11. Средняя заработная плата в период строительства __________ тыс. руб.,

по окончанию строительства ____________ тыс. руб.

12. Предполагаемые ежегодные налоговые поступления:

12.1. в период строительства:

налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

единый социальный налог _______________________________________ тыс. руб.

налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

другие ________________________________________________________ тыс. руб.

12.2. по окончании строительства:

налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

единый социальный налог _______________________________________ тыс. руб.

налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

другие ________________________________________________________ тыс. руб.

13. Предполагаемая продолжительность строительства ____________ мес.

14.  Ожидаемая  ежегодная  прибыль  по   проекту   (до   налогообложения)

________________ тыс. руб.

15. Ожидаемый ежегодный доход (доход, уменьшенный  на  величину  расхода)

при упрощенной системе ______________ тыс. руб.

16. Внутренняя норма доходности _________ %

17. Срок окупаемости _________________ мес.

_______________________________                     _____________________

   (Ф.И.О., должность) М.П.                            (подпись, дата)

18. Расчетные нагрузки (необходимые для сбора ТУ)

     Примечание:

     -  к  заявке  прилагается  расчет  нагрузок,  выполненный  проектной

организацией, имеющей лицензию на данный вид работы, заверенный  подписью

руководителя и печатью;

     - при реконструкции  зданий  (сооружений),  увеличении  используемых

площадей, существующем подключении объекта к  инженерной  инфраструктуре,

представляется  расчет  на  дополнительное   инженерное   обеспечение   и

указывается в п. 18;

     -  при   наличии   полученных   действующих   технических   условий,

предоставляются копии этих документов;

     - при отсутствии какого-либо показателя пишется: "не требуется".

Водоснабжение хоз-быт. нужды ______ л/сек производ. нужды _____ л/сек горячее водоснабжение ______ л/сек (при индивидуальном источнике теплоснабжения) Канализация: стоки _____ л/сек	Пожаротушение _____ л/сек В т.ч.: Внутреннее _________ л/сек Наружное ___________ л/сек Автоматическое _____ л/сек
Электроснабжение (в т.ч. наружное освещение) Потребляемая мощность _____ кВт Категория надежности потребления: (поквартирное отопление) 1 категория _____ кВт 2 категория _____ кВт 3 категория _____ кВт	Теплоснабжение Расход тепла _____ Гкал/ч в т.ч. на отопление _____ Гкал/ч на вентиляцию _______ Гкал/ч на гор. водоснабжение ____ Гкал/ч Источник теплоснабжения ________________________ (индивидуальная котельная или центральное теплоснабжение)
Газоснабжение Направление использования газа ____________________________________ (произв. нужды, пищеприготовление, горячее водоснабжение, отопление, вентиляция) Плиты ____ шт. Котлы ____ шт. Тип котлов __________________ (поквартирное отопление) Отапливаемая площадь _____ кв.м. Расход газа ________ м3/час Расход газа ________ м3/год
Телефонизация и радиофикация: Количество городских телефонов ____ шт. Количество радиоточек _______ шт.
Высота здания ______ м (максимальная) Этажность ____________ (максимальная) Количество парковочных мест _________ Материал стен _______________________ Материал кровли _____________________ Степень огнестойкости _______________ Планируемый срок ввода объекта в эксплуатацию ____ год

_____________________________                         ___________________

     (Ф.И.О. должность)                                 (подпись, дата)

М.П.

Перечень
документов, прилагаемых к заявке на реализацию
инвестиционного проекта с указанием места размещения объекта

1. Копии заполненной заявки в 4 экземплярах.

2. Доверенность в случае подачи заявки представителем заявителя.

3. Технико-экономическое обоснование проекта, отражающее основные социальные, производственные и экономические показатели, расчет срока окупаемости инвестиционного проекта (бизнес-план).

4. Справка налогового органа об отсутствии задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и налоговых санкций, действительная на дату подачи заявки.

5. Нотариально заверенные копии учредительных документов (устав), учредительный договор)#, а также нотариально заверенные копии изменений и дополнений к ним.

6. Копия документа, подтверждающего факт внесения записи в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей (свидетельство о государственной регистрации юридического лица, свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц; свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей).

7. Выписка из единого государственного реестра юридических лиц или единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, выданная не более чем за 30 дней до даты подачи заявления.

8. Копия информационного письма об учете ЕГРП.

9. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе.

10. Копии документов, подтверждающих полномочия органов управления заявителя (приказ, выписка из протокола общего собрания акционеров или иной документ, подтверждающий назначение руководителя организации на должность).

11. Копия паспорта (для физических лиц).

12. Заверенные печатью и подписью руководителя копии квартальной и годовой бухгалтерской отчетности со штампами налогового органа о принятии: форма N 1 "Бухгалтерский баланс", форма N 2 "Отчет о прибылях и убытках" на последний срок отчетности, решение уполномоченного органа о направлении прибыли на реализацию инвестиционного проекта.

13. Документы, подтверждающие источники финансирования: протокол о намерениях, заключенный с соинвестором, с подтверждением наличия свободных средств и имеющегося решения о направлении прибыли, гарантийное письмо кредитной организации, решения органов исполнительной власти о бюджетном финансировании (если предполагается).

14. Предпроектная документация (при наличии).

15. Эскиз (архитектурное решение) в 1 экземпляре.

16. Выкопировка земельного участка в 9 экземплярах, с обоснованием примерного размера земельного участка, с указанием ориентиров и ближайших объектов. Для объектов общего назначения в масштабе 1:500, для линейных объектов 1:2000.

17. Расчет нагрузок, выполненный проектной организацией, имеющей лицензию на данный вид работы, заверенный подписью руководителя и печатью.

18. Опись сдаваемых документов в 2 экземплярах.

19. Перечень разрешительной документации по земельному участку, полученной до вступления в законную силу Закона Нижегородской области N 192-3 от 13 декабря 2005 года "О регулировании земельных отношений", прилагаемых к заявке о предоставлении земельного участка: (при наличии)

- Решение комиссии при администрации муниципального образования о возможности предоставления земельного участка с предварительным согласованием места размещения объекта.

- Акт выбора земельного участка (согласованный/утвержденный).

- Распоряжение органа местного самоуправления об утверждении акта выбора земельного участка.

- Распоряжение о разрешении проектирования.

- Межевое дело.

- Кадастровый план земельного участка.

- Технические условия на подключение к сетям инженерной инфраструктуры.

20. Иная информация по желанию заявителя