Приложение N 5

Приложение N 5

к Приказу министерства

инвестиционной политики

Нижегородской области

от 2 ноября 2006 г. N 22

Заявка на рассмотрение инвестиционного проекта,
претендующего на получение статуса
приоритетного проекта Нижегородской области
(нефинансовые меры государственной поддержки)

/--------------\                                      N /---------------\

\--------------/                                        \---------------/

Дата регистрации

1. Заявитель (инвестор) _________________________________________________

                         (полное и сокращенное наименование организации

_________________________________________________________________________

                с указанием организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Доля государства в уставном капитале _________________________________

6. Банковские реквизиты _________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Название проекта _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Цель образования: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________ код /-----------------\

                                                      \-----------------/

9. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность _______________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Телефон _________________ факс ________________ E-mail __________________

10. Предполагаемый объем инвестиций _________________ тыс. руб.,

в т.ч. в строительство ______________________________ тыс. руб.

Год	2006	2007	2008	2009	2010
объем инвестиций

11. Предполагаемые источники финансирования проекта:

11.1. Бюджетные средства (указать какой бюджет) _________ тыс. руб. (__%)

11.2. Заемные средства ___________________________ тыс. руб. (__%) в т.ч.

Кредитные ресурсы банков_________________________________ тыс. руб. (__%)

11.3. Собственные средства ______________________________ тыс. руб. (__%)

12. Количество рабочих мест по проекту ___________________

13. Средняя заработная плата по проекту _________ тыс. руб.

14. Предполагаемая продолжительность строительства ________ мес.

15. Адресные ориентиры  земельного  участка,  на  котором  предполагается

реализация проекта ______________________________________________________

16. Предполагаемые налоговые поступления по проекту  в  консолидированный

бюджет Нижегородской области при выходе на  максимальный  запланированный

объем производства товаров, работ, услуг (ежегодно):

Налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

Прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

17. Ожидаемая ежегодная  прибыль  по  проекту  (до  налогообложения)  при

выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, работ,

услуг ______________ тыс. руб.

18. Срок окупаемости _____________ мес. (с __/__/__ г. по __/__/__ г.)

______________________________                          _________________

     (Ф.И.О., должность)                                 (подпись, дата)

М.П.

Перечень документов, прилагаемых к заявке на рассмотрение
инвестиционного проекта, претендующего на получение статуса
приоритетного проекта Нижегородской области
(нефинансовые меры государственной поддержки)

1. Копии заполненной заявки в 4 экземплярах.

2. Нотариально заверенные копии устава, учредительного договора или решения учредителей, свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, копии документов, подтверждающих полномочия органов управления заявителя (приказ, выписка из протокола общего собрания акционеров или иной документ, подтверждающий назначение руководителя организации на должность).

3. Описание проекта, технико-экономическое обоснование проекта, отражающее основные социальные, производственные и экономические показатели, расчет срока окупаемости инвестиционного проекта (бизнес-план) в 2 экземплярах.

4. Поквартальный график вложения инвестиций с соответствующим графиком ввода объектов.

5. Справка налогового органа об отсут