Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 1
к постановлению главы администрации города
от 28 февраля 2007 г. N 663

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

     Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции.

     Адрес месторасположения рекламной конструкции (городского рекламного

места) (район, улица, дом) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сроки размещения рекламной конструкции  с  "___"_______  200__г.  по

"___"_______ 200__г.

     Тип рекламной конструкции __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Размеры информационного поля: ширина ________ м, высота _________ м,

сторон _______.

     Подсветка ___________  Раскопки ____________  Материал _____________

                           Реквизиты заявителя:

     Наименование организации ___________________________________________

     для ИП  Св.N _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: индекс___________________________________________

     Почтовый адрес: индекс _____________________________________________

     Банковские реквизиты: ИНН ____________КПП___________БИК ____________

     Банк _______________________________________________________________

     Р/С ________________________________________________________________

     К/С ________________________________________________________________

     Ф.И.О. директора _____________Телефон:___________Факс:______________

     Ф.И.О. гл. бух. ___________________ Телефон:_________Факс:__________

     Ф.И.О. доверенного лица:__________________Телефон:_______Факс:______

     Подпись, печать заявителя______________________ ____________________

                                 (подпись)                (Ф.И.О.)

     М.П.

     Приложение: ________________________________________________________

                            (название прилагаемых документов)

               План - схема установки рекламной конструкции

     /-----------------------------------------------------------------\

     |                                                                 |

     |                                                                 |

     |                                                                 |

     |                                                                 |

     |                                                                 |

     \-----------------------------------------------------------------/

     Отметка о принятии заявления:

     Регистрационный N _____________________

     Дата регистрации _______________________

     Данные организации, принявшей заявление:

     департамент экономики, планирования,

     промышленности и предпринимательства

     администрации города Нижнего Новгорода

     директор _____________________________ А.М.Янченко

                            (подпись)

     М.П.